רוב ההורים שמגישים תביעות לביטוח הלאומי, לקבלת קצבת ילד נכה, עבור ילד אוטיסט מצליחים לקבל הכרה ואישור לתביעה ללא צורך בערר, ערעור לבית הדין לעבודה או התערבות של עורך דין.
נהלי העבודה המוצהרים של המוסד לביטוח לאומי מאד ברורים לכאורה, אך המציאות בשטח, כפי שמשתקפת מפניות רבות של הורים, מוכיחה שלא תמיד הדברים מתנהלים כשורה.
הורים רבים חשים אובדי עצות מול חומות הבירוקרטיה ומול החלטות שנראות מנותקות לחלוטין ממצבו האמיתי של הילד.
החלטנו לרכז עבורכם דוגמאות אמיתיות מתוך מכתבים ופרוטוקולים של הביטוח הלאומי, למקרים שבהם ההורים צריכים לפנות לעורך דין על מנת להתמודד מול הטענות של הביטוח הלאומי.
המטרה אינה להפחיד, אלא להעניק לכם כוח. כשאתם יודעים לזהות את המוקשים שמציבה המערכת, אתם מבינים בדיוק מתי חובה לעצור, לא לוותר, ולפנות לייצוג משפטי מקצועי שיהפוך את הקערה על פיה.
לצערנו, בכל חודש אנחנו שומעים על עוד ועוד "ניסים ונפלאות" בתביעות של ילדים אוטיסטים שנדחות על ידי הביטוח הלאומי בשרירות לב, ולכן חשוב להסביר, לפרט ולתת דוגמאות למקרים שבהם חשוב לפנות לעורך דין המתמחה בהתנהלות מול הביטוח הלאומי.
התשה: דרישות לא הגיוניות לאבחונים מורחבים
תארו לכם מצב שבו הגשתם אבחון מקצועי, עדכני ומקיף, שקבע בצורה מובהקת כי הילד נמצא על הרצף האוטיסטי בהתאם למבחני ה-DSM הנהוגים.
במקום לקבל אישור לתביעה, נוחתת אצלכם דרישה להעביר את הילד "הערכה נוירופסיכולוגית מלאה מורחבת", בדיקה מתישה נוספת.
עורכי דין רבים שמכירים את ההתנהלות של המוסד לביטוח לאומי, מצביעים על כך שלעיתים נראה שמדובר במדיניות מכוונת שנועדה להתיש את ההורים ולדחות תביעות ותשלומים, בשיטת מצליח.
הורים שיסרבו להעביר את ילדם את החוויה הלא-פרופורציונלית הזו, יקבלו מכתב דחייה מהיר בטענה של חוסר שיתוף פעולה.
איך עורך דין משנה את התמונה? עורך דין מיומן יודע כי הדרישה הזו לרוב אינה מעוגנת בנהלים היבשים של משרד הבריאות לגבי אבחון אוטיזם בילדים.
באמצעות פנייה משפטית חדה וברורה, ולעיתים פנייה לערכאות, ניתן לחשוף את חוסר הסבירות של הדרישה, לבלום את שיטת המצליח של המערכת, ולחייב את המוסד להסתמך על האבחונים התקינים שכבר הוגשו, ולקבל את התביעה לגמלת ילד נכה.
מומחים מטעם המוסד מול המומחים שלכם
אחד המצבים המתסכלים ביותר הוא קבלת מכתב דחיית תביעה שבו נטען כי "הילד אינו עונה על הקריטריונים לאבחנה של ספקטרום האוטיזם".
אתם מכירים את הילד, מסתכלים על המכתב ולא מאמינים. הרי צירפתם לתביעה אבחונים של טובי הפסיכיאטרים והפסיכולוגים ההתפתחותיים בישראל, מומחים שזהו תחום עיסוקם המרכזי.
כיצד זה קורה? בפועל, בוועדות רבות יושבים רופאים שאינם מומחים בתחום האוטיזם וחלקם אף מעולם לא בה במגע כלשהו עם אוטיסטים.
היושבים בוועדות הרפואיות נוטים לתת משקל רב, לעיתים אבסורדי, לחוות הדעת של "מומחי הבית" של המוסד לביטוח לאומי.
אלו רופאים המקבלים את שכרם, מאות אלפי שקלים בשנה, מהמוסד ופועלים על פי נהלים פנימיים ולעיתים סודיים, שמנחים את פעולתם ומתווים עבורם את המסלול לחוות הדעת!
ההנחיה הלא רשמית להסתמך על המומחים הרפואיים מטעם המוסד, גם כשהם סותרים חזיתית חוות דעת מקיפות של מומחים בעלי שם מטעם המשפחה, יוצרת עיוות דין ממשי ופוגעת בזכויות של הילד.ה ובני המשפחה כולה.
איך עורך דין משנה את התמונה? עורך דין המנוסה בהלכות הביטוח הלאומי ומכיר את דרך פעולתן של הוועדות הרפואיות לא מתרגש מקביעת מומחי הבית של המוסד.
עורך הדין דורש פרוטוקולים, מעמיד למבחן משפטי, בשלב הערר או בבית הדין, את סמכותו והכשרתו הספציפית של רופאי הוועדה בתחום האוטיזם, ומשתמש בפסיקות קודמות שקובעות כי לא ניתן לבטל חוות דעת מומחה פרטית ללא נימוק רפואי כבד משקל.
הפרוטוקול השתנה? מנכות לצמיתות לנכות זמנית
מקרה מקומם במיוחד שנחשף לאחרונה נוגע לשינויים שבוצעו לכאורה בתוך הפרוטוקולים הרשמיים של הוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי.
משפחה שיצאה מוועדה רפואית שבסופה נקבעה לנערה זכאות לצמיתות, גילתה להפתעתה כי מישהו שיפץ בדיעבד את הפרוטוקול, מחק את ההחלטה הקבועה, ורשם במקומה זכאות זמנית בלבד.
התמודדות מול מנגנון שמשנה מסמכים בחדרים סגורים היא כמעט בלתי אפשרית עבור הורה מהשורה, וזה בדיוק המקום לפנות לעורך דין שיטפל במקרה.
איך עורך דין משנה את התמונה? שינוי פרוטוקול בדיעבד הוא פגם מנהלי מהותי וחמור.
עורך הדין יגיש תביעה לבית הדין האזורי לעבודה, ידרוש את חשיפת המסמכים המקוריים ופלט המערכת הממוחשב, וידרוש את פסילת החלטת הוועדה בשל התנהלות פסולה.
זהו מאבק משפטי טהור ששומר על הזכויות היציבות של הילד.ה.
המעבר לבגרות וזכויות המשפחה שנשכחו
כאשר במשפחה יש יותר מילד אחד על הרצף האוטיסטי, החוק קובע זכאות לתוספת של 50% לגמלה החודשית.
אולם, מה קורה כשהאח הבוגר חוגג 18 ועובר למסלול של נכות כללית?
רבות מהמשפחות מדווחות כי הביטוח הלאומי מפסיק לפתע את תשלום התוספת עבור הילד הצעיר, בטענה שהאח הבוגר כבר אינו מוגדר ילד נכה.
בנוסף, הורים מופתעים לקבל לפתע מכתב תמים לכאורה של בקשה לבדיקה מחדש, הליך שעלול להסתיים בהפחתת זכויות קיימות.
איך עורך דין משנה את התמונה? שלילת התוספת נובעת לרוב מפרשנות שגויה וצרה של החוק מצד פקידי המוסד לביטוח לאומי – ממש כמו הנחיה פנימית שנועדה לנסות ולחסוך בהוצאות על חשבון ההורים והילדים.
במקרים כאלה, עורך הדין מגיש דרישה משפטית המבוססת על פסיקות בתי הדין לעבודה, שכבר קבעו כי הזכאות לתוספת נשמרת גם כשהאח חצה את גיל 18, ומאלץ את המערכת לא רק לתקן את העוול, אלא גם לשלם את כל ההפרשים רטרואקטיבית.
באשר לדרישה לבדיקה מחדש, ייעוץ משפטי מקדים יכול למנוע את פתיחת התיק ולהגן על קצבת הנכות הקיימת.
נדחתם על ידי הביטוח הלאומי? קחו עורך דין!
ההתנהלות הלא אחידה של המוסד לביטוח לאומי, חוסר הוודאות, הסתמכות על מומחי בית ודרישות נוקשות, גורמת לעיתים להורים להרים ידיים ולוותר על זכויות מהותיות ועל אלפי שקלים של תמיכה חיונית.
חשוב להבין, המערכת מניחה שחלק מההורים פשוט יתעייפו כמו בשיטת מצליח.
אך כשיש לילד.ה ולהורים ליווי של עורך דין מנוסה, התוצאות מדברות בעד עצמן.
באחד המקרים המתועדים, התערבות משפטית נחושה הצליחה להפוך החלטה שגויה של 9 נקודות תלות ל-112 נקודות תלות.
המשמעות היתה הגדלה דרמטית של הקצבה ותשלום רטרואקטיבי עצום שהעניק למשפחה אוויר לנשימה ויכולת לממן את הטיפולים הנדרשים לילד.
אל תישארו לבד במערכה. כאשר ההליכים מסתבכים, כשהאבחונים המקצועיים שלכם נדחים על הסף, או כשאתם נדרשים להליכים לא סבירים, ייעוץ משפטי הוא ההכרח שיבטיח ביטחון כלכלי לילד.ה.
אם נתקלתם באחד המקרים הנ"ל או בחוסר צדק והתעמרות מצד פקידי הביטוח הלאומי או הוועדות הרפואיות, אל תהססו לפנות לעורך דין מנוסה, לקבל חוות דעת ובמידת הצורך, לפעול באמצעות עורך הדין כנגד החלטות שרירותיות של המוסד לביטוח לאומי.
קריאה נוספת: תביעה לקבלת החזרי מס להורים לילדים אוטיסטים