רגע אחרי שקיבלתם את האבחון, הבירוקרטיה עלולה להרגיש כמו הר שאי אפשר לטפס עליו לבד.
עבור רוב המשפחות, הפנייה לביטוח הלאומי היא הצעד המעשי הראשון, והכרה בילד.ה שלכם היא הרבה מעבר לעניין כספי.
מדובר בפתח למגוון זכויות מול רשויות וגופים ציבוריים נוספים וביכולת להבטיח לילד.ה את רמות התמיכה, הטיפולים והמעטפת שהם זקוקים להם כדי לשגשג.
אבל רגע לפני שאתם צוללים למאבק או ממהרים לשכור אנשי מקצוע, בואו נעשה סדר.
מתי המסמכים שבידכם לגמרי מספיקים כדי לעבור את התהליך ברוגע, ומתי ייעוץ משפטי הוא לא פריבילגיה, אלא חובה למען העתיד של הילד?
החדשות הטובות: מתי לא צריך עורך דין?
חשוב לומר זאת בצורה ברורה, ברוב המקרים, כשפועלים בהתאם לכללים שקבע הביטוח הלאומי אין כל צורך לשכור שירותים של עורך דין.
כאשר האבחון טרי, המסמכים הרפואיים והחינוכיים שלכם מלאים ומסודרים, כאשר האבחון של הילד.ה נערך על פי כללי ה-DSM-5 על ידי אנשי המקצוע המוסמכים, רופא מומחה ופסיכולוג, והתביעה מוגשת על פי הכללים ובהתאם לחוזר 1952, רוב המשפחות מצליחות לקבל את מלוא הזכויות בלי שום עזרה משפטית.
נורות האזהרה: מתי כדאי לשקול ייעוץ משפטי?
בהתנהלות מול הביטוח הלאומי המציאות, למרבה הצער, לא תמיד פשוטה וחלקה.
בכל שנה, נדחות ומתקבלות חלקית אלפי תביעות של הורים לילדים עם צרכים מיוחדים, ובעיקר תביעות של ילדים אוטיסטים, גם במצבים אבסורדיים לחלוטין.
הנה כמה מהמצבים שבהם ייעוץ משפטי יכול לשנות לחלוטין את התמונה.
התביעה נדחתה או קיבלתם הכרה חלקית
לפעמים הדחייה נובעת ממסמך שחסר, ולפעמים קיימת מחלוקת מול "המומחים" שיושבים בוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי על רמת התמיכה שהילד זקוק לה.
בעקבות קבלת התביעה באופן חלקי או דחייתה, רבים מההורים ממהרים להגיש ערר לבד, אך מבלי להבין את הדקויות המשפטיות עליהן מקפידים בביטוח הלאומי, הם עלולים להיתקל בסירוב נוסף.
עורך דין המתמחה בייצוג הורים לילדים אוטיסטים יידע לטפל בכל מקרה דחיית התביעה, באופן חלקי או מלא, ולדאוג לכך שהמוסד לביטוח לאומי ישנה את קביעתו בהליך מו"מ או באמצעות תביעה משפטית.
זכאות רטרואקטיבית
זהו אחד הנושאים שהורים פחות מודעים אליהם. גם אם קיבלתם הכרה, השאלה היא ממתי הילד זכאי לה.
אם יש פער של חודשים או שנים בין המועד שבו הילד עמד בתנאים לבין המועד שהביטוח הלאומי אישר, מדובר בהפסד שעשוי להגיע לעשרות אלפי שקלים, כסף שמגיע לילד שלכם ועשוי לשפר את איכות חייו.
ישנם מקרים, שבהם נדרשת התערבות של עורך דין על מנת לקבל אישור זכאות רטרואקטיבי למשך 12 חודשים הקודמים למועד הגשת התביעה.
הזכאות מופחתת או נשללת
קיבלתם זימון לוועדה רפואית נוספת לבחינה מחדש ובדיקת המשך הזכאות של הילד.ה לגמלת ילד נכה?
למרות הכל, ישנם עדיין מקרים שבהם הביטוח הלאומי, מסיבות השמורות עמו, מנסה לשנות את ההכרה בזכויות של הילד, ואז רצוי להתייעץ עם עורך דין.
ייעוץ משפטי עוד לפני הוועדה יכול למנוע את קיומה מראש ולשנות את ההחלטה שנועדה לפגוע בגמלה החודשית של של הילד.ה.
הוועדה הרפואית: חדר המכונות של הביטוח הלאומי
הוועדה הרפואית היא ללא ספק השלב המלחיץ ביותר עבור ההורים.
פגישה קצרה עם כמה חברי ועדה, חלקם קיבלו מינוי [ותשלום] למרות שאינם קשורים כלל לתחום האוטיזם, שעשויה להשפיע על החיים של הילד.ה ושלכם למשך שנים קדימה.
האם צריך להגיע לוועדה הרפואית עם עורך דין?
חשוב שתדעו לפני הכל כי ההנחיות של הביטוח הלאומי קובעות כי ככל שניתן, יש לבצע את הוועדה ללא נוכחות הילד ועל סמך המסמכים הרפואיים בלבד.
גם אם זומנתם להתייצב בוועדה, וזה אכן קורה במקרים רבים, אתם ממש לא חייבים להגיע עם עורך דין, בטח שלא בתביעות בהן האבחון חד משמעי ומובהק.
מתי כן צריך עורך דין?
אם התביעה של הילד.ה מורכבת, אם ישנן אבחנות נוספות מעבר לאוטיזם, אם היו מחלוקות בעבר מול הביטוח הלאומי, או אם אתם מרגישים שהפרוטוקול מהוועדה הקודמת פשוט לא משקף את הקשיים והאתגרים היומיומיים שהצגתם בפניהם.
בכל מקרה כזה רצוי בהחלט לפנות לעורך דין ולקבל ייעוץ פרטני ומדוייק בעניין מימוש הזכויות של הילד, והאפשרות לייצוג משפטי.
שלב הערר וערעור לבית הדין
אם הגעתם לשלב שבו צריך להגיש ערר מנהלי, או חלילה לערער לבית הדין לעבודה, זהו כבר הליך משפטי לכל דבר, וזה לא המקום לניסוי וטעייה.
בשלבים הללו הדיון הוא כבר לא רק על הילד, אלא על שאלות משפטיות: האם הוועדה פעלה בסמכות? האם נפלו פגמים בהתנהלותה של הוועדה הרפואית? האם הזכויות של הילד.ה ושלכם נשמרו? ועוד שאלות המצריכות מענה משפטי.
בשלב זה, התנהלות ללא ידע משפטי היא כבר בגדר סיכון לא מחושב, ולפני הגשת ערר ובטח שלפני ערעור לבית הדין לעבודה, חשוב לפנות לקבלת ייעוץ משפטי וייצוג של עורך דין המתמחה בטיפול בתביעות של ילדים אוטיסטים והתנהלות מול הביטוח הלאומי והוועדות הרפואיות.
כשאין ברירה, התייעצו עם עורך דין!
במצבים של מחלוקת מול הביטוח הלאומי, ההבדל בין קבלת החלטה חלקית לבין מיצוי מלא של הזכויות של ילדים אוטיסטים הוא דרמטי.
הגדלת הגמלה, תשלום רטרואקטיבי או מניעת הפחתה בזכאות, כל אלו מצטברים לסכומים משמעותיים לאורך השנים, שיאפשרו לכם לתת לילד שלכם את הכלים הטובים ביותר.
במקרים של דחיית תביעה מלאה או חלקית ובכל אחת מהנקודות הנ"ל, העלות המצטברת של הייעוץ המשפטי מתגמדת לעומת התועלת שבייצוג על ידי עורך דין מיומן.
אם אתם מרגישים שאתם זקוקים לליווי משפטי מקצועי מול הביטוח הלאומי, חברות הביטוח, או בתביעות מורכבות של רשלנות רפואית על רקע גנטי, אנו ממליצים בחום לפנות לייעוץ אצל משרדה של עורכת הדין אדרה רוט, המתמחה מזה למעלה מ-25 שנים בייצוג הורים לילדים אוטיסטים בתחומים אלו במקצועיות, ברגישות וללא פשרות.
קריאה נוספת: תביעה לביטוח הסיעודי – לתבוע או לחכות?