פרוטוקול IISCA

פרוטוקול IISCA, ראשי תיבות של Interview-Informed Synthesized Contingency Analysis, הוא שיטת אבחון והתערבות מתקדמת בתחום ניתוח ההתנהגות היישומי (ABA), שפותחה על ידי ד"ר גרג הנלי.

מטרת השיטה היא להבין באופן מדויק, יעיל ובטוח מדוע מתרחשות התנהגויות מאתגרות מורכבות כמו למשל תוקפנות, פגיעה עצמית או התפרצויות זעם.

בעוד שניתוח התנהגות יישומי (ABA) מתמקד בזיהוי הגורמים לחיזוק התנהגות, IISCA מייצג גישה חדשנית ורכה יותר, השמה דגש על שיתוף פעולה, אמפתיה והבנת הצרכים שמאחורי ההתנהגות.

במקום לבדוק כל גורם אפשרי בנפרד, הגישה מסנתזת (מרכיבה) תרחיש מציאותי אחד, המבוסס על ראיון עומק עם ההורים והמטפלים, ומאפשרת לפתח תוכנית טיפול מותאמת אישית, שמלמדת את הילד מיומנויות תקשורת ושיתוף פעולה יעילות יותר.

סקירה זו תפרט מהי הגישה, כיצד היא פועלת, מה יתרונותיה ומגבלותיה, וכיצד אנחנו, כהורים, יכולים להיות שותפים פעילים בתהליך.

למה בכלל היה צורך בגישה חדשה?

התמודדות עם התנהגויות מאתגרות היא אחד האתגרים הנפוצים והמרכזיים שהורים לילדים אוטיסטים חווים.

התנהגויות אלו אינן מתרחשות סתם. הן תמיד דרך לתקשר צורך, כאב או מצוקה. התפקיד שלנו, כהורים, הוא לפענח את המסר.

במשך שנים, הדרך המקובלת בניתוח התנהגות (ABA) לאבחן את הגורמים להתנהגות היתה באמצעות אנליזה פונקציונלית (Functional Analysis) קלאסית.

בתהליך זה, בודקים באופן שיטתי מספר תנאים נפרדים כדי לגלות מה מתחזק את ההתנהגות, כלומר, מה גורם לה להופיע שוב.

למשל:

תשומת לב: האם ההתנהגות מופיעה כדי לקבל יחס?

בריחה או הימנעות: האם היא מופיעה כדי להימלט ממשימה קשה או לא נעימה?

גישה לחפץ: האם היא מופיעה כדי לקבל צעצוע או חטיף?

חיזוק אוטומטי: האם ההתנהגות מספקת תחושה נעימה לילד עצמו?

הגישה הקלאסית יעילה במקרים רבים, אך היא גם מעוררת מספר אתגרים:

היא עלולה להיות ארוכה ומייגעת: התהליך דורש מפגשים רבים.

היא עלולה להיות לא בטוחה: לעיתים, כדי לבדוק מה הגורם, יש צורך "לעורר" את ההתנהגות המאתגרת שוב ושוב.

היא לא תמיד משקפת את המציאות: בחיים האמיתיים, התנהגויות מורכבות לא נגרמות מגורם בודד, אלא משילוב של גורמים. למשל, התפרצות זעם יכולה להופיע כאשר מבקשים מילד להפסיק לשחק בטאבלט (דרישה), מפסיקים להעניק לו תשומת לב (הסרת חיזוק חברתי) ומונעים ממנו גישה למשחק (הסרת חיזוק מוחשי) כל אלה קורים בו זמנית.

כאן נכנס לתמונה פרופ' גרג הנלי, שפיתח את פרוטוקול ה-IISCA.

פרופ' הנלי טען שכדי להבין התנהגות מורכבת, צריך לבחון אותה בהקשר המלא והמסונתז שבו היא מתרחשת בדרך כלל.

עקרונות יסוד: מה זה בעצם IISCA?

בכדי להבין את המודל, בואו נפרק את השם המעט מאיים לגורמים/

interview-informed: נקודת המוצא של התהליך אינה ניסוי ותהייה, אלא אתם, ההורים והמטפלים.

אתם המומחים הגדולים ביותר לילד שלכם. התהליך מתחיל בראיון מובנה ומעמיק שמטרתו להבין מכם מתי בדיוק ההתנהגות המאתגרת מופיעה, ומה קורה מיד אחריה שגורם לה להירגע.

Synthesized: במקום לבדוק כל גורם בנפרד המטפל מרכיב (מסנתז) תרחיש אחד שכולל את כל הגורמים הרלוונטיים שעלו בראיון.

תרחיש זה מדמה את הסערה המושלמת שבדרך כלל מובילה להתנהגות של הילד. בעוד אנליזות פונקציונליות מסורתיות מפרידות בין גורמים, הנלי טען כי במציאות היומיומית הגורמים כמעט תמיד משתלבים, ולכן יש לבחון אותם יחד, כפי שהם באמת קורים בחיי הילד.

Contingency: המילה מתארת את הקשר שבין ההתנהגות לתוצאה שלה. למשל, הקשר בין בכי (התנהגות) לקבלת חיבוק (תוצאה).

Analysis: זהו חלק הניסויי. לאחר בניית התרחיש המסונתז, המטפל עורך ניסוי קצר ומבוקר כדי לוודא שההשערה שלו אכן נכונה. כלומר, שהתרחיש המשולב הוא אכן הגורם להתנהגות של הילד.

במילים פשוטות, פרוטוקול IISCA הוא תהליך שמתחיל בהקשבה למומחיות של ההורים והמטפלים המכירים את הילד, ממשיך בבניית השערה מושכלת לגבי השילוב המנצח שגורם להתנהגות, ומאמת את ההשערה באמצעות ניסוי קצר ובטוח, כדי לבנות תוכנית טיפול יעילה.

שלבי האבחון והיישום: מה קורה בפועל?

התהליך מורכב, אך הגיוני וברור, והוא בנוי כאמור מארבעה שלבים מרכזיים.

שלב 1: הראיון המקדים

המנתח התנהגות יושב אתכם, ההורים, ואולי עם אנשי צוות נוספים שמכירים את הילד היטב. במסגרת הראיון ישאל שאלות פתוחות וממוקדות, כגון:

"תארו לי בפירוט את הפעם האחרונה שבה הופיעה ההתנהגות המאתגרת. מה קרה רגע לפני, מה קרה במהלכה ומה עשיתם כדי שהיא תיפסק?"

"אילו דברים, אם הייתם עושים או אומרים אותם כרגע, היו גורמים להתנהגות להופיע כמעט בוודאות?"

"מהו המתכון שלכם להרגעת הילד לאחר התפרצות? מה אתם נותנים לו, אומרים לו או מאפשרים לו לעשות בכדי להירגע?"

מטרת הראיון היא לאסוף מידע על כל המרכיבים שיוצרים את התרחיש הבעייתי.

שלב 2: בניית התרחיש המסונתז

על בסיס המידע מהראיון, המטפל מרכיב שני תרחישים מנוגדים:

תרחיש השליטה (Control Condition)

זהו המצב האידיאלי מבחינת הילד. הוא מקבל את כל מה שהוא רוצה וצריך, כפי שעלה בראיון.

למשל, הוא משחק בטאבלט האהוב עליו, עם תשומת לב מלאה מההורה, וללא כל דרישות. במצב זה, אנו מצפים שלא תהיה כלל התנהגות מאתגרת.

תרחיש המבחן (Test Condition)

זהו התרחיש שמשחזר את הגורם לסערה. לדוגמה, המטפל יאמר: "טוב, עכשיו התור שלי בטאבלט" (מציב דרישה), יקח את הטאבלט (הסרת חיזוק מוחשי) ויפנה את תשומת ליבו למשהו אחר (הסרת חיזוק חברתי).

במצב הזה, אנו משערים שההתנהגות המאתגרת תופיע.

שלב 3: הניסוי הקצר

כעת, המטפל עורך ניסוי קצר ומבוקר. הוא מתחיל במצב השליטה האידיאלי.

לאחר שהילד רגוע ושמח, הוא עובר למשך שניות בודדות למצב המבחן. ברגע שההתנהגות המאתגרת מופיעה, אפילו בצורתה המתונה ביותר, המטפל מיד מחזיר את המצב לקדמותו.

כלומר, נותן לילד בחזרה את הטאבלט ואת תשומת הלב.

התהליך הזה חוזר על עצמו מספר פעמים קצרות. אם ההתנהגות מופיעה באופן עקבי רק בתרחיש המבחן ונעלמת בתרחיש השליטה, יש לנו אישוש חזק שהבנו את תפקידה של ההתנהגות.

חשוב להדגיש שהמטרה בניסוי אינה לעורר בכוונה התנהגות מאתגרת, אלא לבדוק ברגישות ובזהירות את התנאים שבהם היא נוטה להופיע, בכדי להבין אותה טוב יותר.

שלב 4: פיתוח תוכנית התערבות

לאחר שהבנו מה הילד מנסה להשיג באמצעות ההתנהגות, המטרה היא ללמד אותו דרך יעילה ומקובלת יותר להשיג את אותם הדברים.

תוכנית ההתערבות, המכונה טיפול מבוסס מיומנויות (Skill-Based Treatment – SBT) מתמקדת בלימוד שלושה דברים עיקריים:

תקשורת חלופית: מלמדים את הילד לבקש באופן מילולי או באמצעות תקשורת תומכת וחליפית (תת"ח) את מה שהוא צריך. למשל, לומר "אני רוצה עוד זמן עם הטאבלט, בבקשה" במקום לצעוק.

סובלנות לדחיית סיפוקים: מלמדים את הילד להתמודד עם המילה "לא" או "עכשיו לא". מתחילים בסירובים קצרים וקלים מאוד, ובהדרגה מאריכים את משך הזמן שבו הוא נדרש להמתין.

מיומנויות שיתוף פעולה: מלמדים את הילד להשתתף במשימות יומיומיות כמו לבישת בגדים או סידור החדר תוך כדי שהוא עדיין מרגיש שיש לו שליטה ובחירה.

דוגמאות וניתוח מקרים

דוגמא 1 – המקרה של דני והטאבלט

דני, ילד אוטיסט בן 6, היה מציג התפרצויות זעם קשות, שכללו צרחות והשלכת חפצים, בעיקר סביב השימוש בטאבלט.

הראיון: בראיון עם הוריו, התברר שההתפרצויות הופיעו כמעט תמיד כאשר ביקשו ממנו לסיים לשחק (דרישה), לקחו את הטאבלט (הסרת חפץ) והתחילו להתעסק במשהו אחר, כמו בישול ארוחת ערב (הסרת תשומת לב).

כדי להרגיע אותו, הם היו בדרך כלל מחזירים לו את הטאבלט "רק לעוד 5 דקות".

הסינתוז והניסוי: המטפלת יצרה תרחיש שליטה שבו דני שיחק בטאבלט עם תשומת ליבה המלאה. כצפוי, הוא היה רגוע.

לאחר מכן, היא עברה לתרחיש המבחן ואמרה בקול רם: "דני, עכשיו תורי", לקחה את הטאבלט ופתחה ספר.

דני החל לצעוק. המטפלת החזירה לו את הטאבלט מיד ואמרה "בטח, קח". התבנית חזרה על עצמה 4 פעמים נוספות באופן ברור.

ההתערבות: תוכנית הטיפול התמקדה בללמד את דני לבקש "עוד זמן בבקשה" באמצעות קלף תקשורת.

בתחילה, בכל פעם שהשתמש בקלף, הוא קיבל את הטאבלט מיד. בהדרגה, לימדו אותו להמתין בסבלנות מספר שניות, ובהמשך מספר דקות, לאחר הבקשה.

הבחירה בקלף נעשית בהתאם לרמת התקשורת של דני, כאשר אצל ילדים אחרים ניתן להשתמש במחוות, דיבור או טאבלט תקשורתי.

במקביל, שלבו את הטאבלט בפעילויות למידה משותפות כדי להפוך את המעברים לחלקים יותר.

תוך מספר שבועות, תדירות ועוצמת ההתפרצויות פחתו באופן דרמטי.

דוגמא 2 – המקרה של נועה והצורך בשקט

נועה, ילדה אוטיסטית בת 9, היתה מכה את ראשה בקיר כאשר היו אורחים בבית.

הראיון והניסוי: הראיון והשיחה עם ההורים העלה כי נועה עושה זאת כאשר יש רעש, דרישה ליצור קשר עין עם אורחים, והוריה עסוקים ולא פנויים אליה. המטפל אימת את הדברים באמצעות ניסוי.

ההתערבות: תוכנית הטיפול לימדה את נועה לבקש "ללכת לחדר שקט" וההורים הכינו לה פינה נעימה עם אוזניות ומשחקים מרגיעים. ההתנהגות של מכות הראש אכן פחתה משמעותית.

המגבלה: המטפל שם לב שגם בימים שקטים וללא אורחים, נועה עדיין הציגה את ההתנהגות, בעיקר בשעות הבוקר.

לאחר התייעצות עם רופא, התגלה שהיא סובלת מכאבי ראש כרוניים, מיגרנות. ההתנהגות לא נבעה רק מהצורך לברוח ממצבים חברתיים, אלא גם שימשה כדרך להתמודד עם כאב פיזי.

זוהי דוגמה חשובה לכך ש-IISCA הוא כלי אבחוני התנהגותי חזק, אך הוא אינו יכול לשלול גורמים רפואיים או ביולוגיים, וחובה תמיד לשמור על ראש פתוח ולשתף פעולה עם צוות רב-תחומי.

מודל IISCA: ראיות מחקריות

גישת IISCA והטיפול מבוסס המיומנויות (SBT) שנגזר ממנה נתמכים על ידי מחקר שהולך ומתרחב בשנים האחרונות.

רוב המחקרים שפורסמו הם מסוג ניסויי מקרה יחיד או Single-case experimental design, שבהם מראים הצלחה עקבית אצל מספר משתתפים.

המחקרים מראים באופן עקבי שהגישה יעילה בהפחתת התנהגויות מאתגרות קשות ובלימוד מיומנויות חלופיות אצל ילדים אוטיסטים במגוון רחב של גילאים ורמות תפקוד.

התהליך נחשב ליעיל יותר בזמן ובטוח יותר מאנליזה פונקציונלית קלאסית.

מגבלות מחקריות:

• גודל מדגם: כאמור, רוב המחקרים נעשו על קבוצות קטנות של משתתפים.
• הכללה: נדרש מחקר נוסף כדי להבין עד כמה המיומנויות שהילד לומד בקליניקה אכן עוברות באופן טבעי לסביבה הטבעית כמו בבית או בבית הספר ובחברת אנשים אחרים.
• מחלוקות מקצועיות: קיימת מחלוקת בקרב אנשי מקצוע האם הגישה המסונתזת תמיד עדיפה על פני בדיקת משתנים בודדים. חשוב שהמטפל שלכם יכיר את שתי הגישות ויידע להתאים את הכלי הנכון לכל ילד ולכל מקרה.
• המלצה להורים: תחום הטיפול באתגרי האוטיזם מתעדכן כל הזמן. שאלו את המטפל שלכם על המחקרים העדכניים והיו פתוחים לדיון על הגישות השונות.

יתרונות, חסרונות וסיכונים

למודל IISCA כמה יתרונות מרכזיים שחשוב להכיר:

• בטיחות ויעילות – התהליך מהיר יותר, לרוב מסתיים תוך מפגש אחד או שניים, ודורש לעורר את ההתנהגות המאתגרת לזמן קצר מאוד, מה שהופך אותו לבטוח ומכבד יותר עבור הילד.
• רלוונטיות לעולם האמיתי – במקום לבדוק בתנאי מעבדה סטריליים, הגישה בוחנת את שילוב הגורמים כפי שבאמת מתרחשים בבית, מה שהופך את הממצאים והטיפול לרלוונטיים יותר לחיים של הילד ובני המשפחה.
• העצמת הורים – התהליך מתחיל ומתמקד בראיון עם ההורים לפני הכל. הוא מכיר במומחיות שלכם ומעניק לה תוקף מדעי. ההורים והמטפלים של הילד שותפים מלאים ולא רק צופים מהצד.
• התמקדות חיובית – המטרה הסופית היא לא רק להפסיק "התנהגות רעה", אלא ללמד את הילד מיומנויות תקשורת ושיתוף פעולה שישרתו אותו לכל החיים.

לצד הייתרונות ישנם גם חסרונות וסיכונים שחשוב לקחת בחשבון:

• צורך במומחיות גבוהה: הצלחת התהליך תלויה לחלוטין במיומנות של המטפל. ראיון שטחי, סינתוז שגוי או ניהול לא נכון של הניסוי עלולים להוביל למסקנות שגויות ולתוכנית טיפול לא יעילה.
• סיכון לפישוט יתר: לעיתים, ההתנהגות אכן נובעת מגורם בודד, והגישה המסונתזת עלולה לסבך את התמונה שלא לצורך.
• סוגיות אתיות: התהליך מעניק למטפל כוח רב, כדוגמאת היכולת להדליק ולכבות התנהגות של הילד, כחלק מניסוי. חשוב לוודא שהמטפל פועל ברגישות, בשקיפות מלאה מולכם ותוך שמירה על כבודו של הילד.
• לא מתאים לכל מצב: כפי שראינו במקרה לדוגמא של נועה, הגישה אינה תחליף לאבחון רפואי. אם יש חשד לגורם ביולוגי (כאב, בעיה נוירולוגית), יש לפנות לרופא במקביל.

איך לדבר עם המטפל/ת ולוודא שהטיפול יעיל?

זכרו, אתם המומחים הכי גדולים לילד שלכם והשותפים הכי חשובים בתהליך הטיפולי.

תפקיד המטפל/ת הוא להביא את הידע המקצועי, ותפקידכם הוא להביא את ההיכרות העמוקה עם הילד, את האהבה ואת תחושות הבטן שלכם.

לפני תחילת הטיפול, שיחה פתוחה וכנה עם המטפל/ת היא המפתח להצלחה. אל תהססו לשאול כל מה שחשוב לכם לדעת.

הנה כמה רעיונות לשאלות שיעזרו לכם להתחיל שיחה טובה:

"תוכל/י להסביר לי במילים פשוטות איך התהליך הזה ייראה בפועל, שלב אחר שלב?"

"חשוב לי מאוד להיות נוכח/ת. איך אתם דואגים שהילד שלי ירגיש בטוח ונינוח בזמן הבדיקה?"

"איך נדע בוודאות שהבנו נכון את הסיבה להתנהגות שלו/ה? מה אנחנו אמורים לראות כדי לאשר את זה?"

"אוקיי, ואחרי שנבין למה זה קורה, מה התוכנית? אילו כלים חדשים נלמד אותו/ה ואיך נעשה את זה?"

"ומה התפקיד שלנו כהורים בתוך התהליך? איך נוכל לעזור ולתרגל עם הילד את הדברים החדשים בבית כדי שזה באמת יעבוד?"

"איך מודדים את התקדמות הטיפול? אילו שינויים אתם מצפים לראות אחרי שבועיים, חודש ושלושה חודשים?"

מתי כדאי לעצור ולחשב מסלול מחדש?

לפעמים, גם עם הכוונות הכי טובות, משהו לא מסתדר. סמכו על עצמכם וזכרו שלפעמים הטיפול לא עובד.

הנה כמה סימנים שכדאי לשים לב אליהם:

• אם הדברים לא ברורים: אם המטפל/ת מתקשה להסביר לכם את התהליך בשפה מובנת או עונה על שאלותיכם באופן מתחמק, זהו דגל אדום. אתם צריכים להרגיש שאתם מבינים בדיוק מה עומד לקרות ומדוע.
• אם תחושת הבטן שלכם אומרת לא: אתם מכירים את הילד הכי טוב. אם אתם מרגישים שהתהליך לא מכבד אותו, שהוא גורם לו למצוקה גדולה מדי, או שמשהו פשוט "לא מרגיש נכון" סמכו על האינטואיציה שלכם.
• אם אין שום התקדמות: טיפול טוב הוא דינמי. אם עברו מספר שבועות ואתם לא רואים שום שינוי חיובי (אפילו קטן), והמטפל/ת לא מציע/ה לבדוק מחדש את ההנחות או לשנות כיוון, זה הזמן לשקול בחיוב חוות דעת נוספת.

מבט מסכם על גישת IISCA והמשמעות עבורכם

בסופו של דבר, המסע להבנת התנהגות מאתגרת של ילד אוטיסט מתחיל בהקשבה.

גישת IISCA מייצגת שינוי תפיסתי חשוב בתחום ניתוח ההתנהגות: במקום לפרק את המציאות המורכבת של הילד לחלקים נפרדים ומבודדים, היא שואפת להבין אותה בשלמותה.

היא מכירה בכך שלרוב, התנהגויות מאתגרות אינן נגרמות מגורם בודד, אלא מסערה מושלמת של דרישות, ציפיות וצרכים שלא נענו, תרחיש שאתם, ההורים, מכירים היטב מחיי היומיום.

בהתבסס על הראיון אתכם, הגישה מבטיחה שהאבחון יהיה רלוונטי, אישי ומדויק לעולמו הייחודי ולאתגרים הספציפיים של הילד.

המטרה של הטיפול במודל IISCA היא לא לכבות שריפות או לדכא התנהגות, אלא לבנות משהו חדש וחיובי במקומה.

במקום להיאבק, הילד לומד לבקש. במקום להתפרץ, הוא לומד להתמודד עם תסכול. במקום להימנע, הוא לומד לשתף פעולה.

זוהי גישה אופטימית מיסודה, הרואה בכל התנהגות מאתגרת הזדמנות ללמד את הילד כלים טובים יותר לתקשר עם העולם ולהשיג את מבוקשו בדרך מקובלת ויעילה.

הצלחת התהליך אינה תלויה רק במטפל מיומן, אלא נשענת במידה רבה על שיתוף הפעולה ההדוק אתכם, ההורים.

אתם מביאים לתהליך את ההיכרות האינטימית עם הילד, ואתם אלו שתישארו איתו לאורך כל הדרך.

לכן, חשוב שתהיו שותפים פעילים: שאלו שאלות, הביעו ספקות, וודאו שאתם מבינים ומרגישים בנוח עם כל שלב.

בסופו של דבר, להבין את ה"למה" שמאחורי ההתנהגות, זה להבין את הילד, ולא רק את מה שהוא עושה, אלא את מה שהוא מרגיש ומנסה לומר.

זכרו, IISCA הוא כלי רב עוצמה, אך אינו פתרון קסם. הוא דורש סבלנות, עקביות ומחויבות של כל הצוות הטיפולי, ואתם חלק מרכזי ממנו.

קריאה נוספת: מה עושים כשהילד מרביץ?