מערכת הביטוח הסיעודי הקבוצתי בישראל הפכה בשנים האחרונות לאחת הנקודות הכואבות והמורכבות ביותר עבור אלפי משפחות בהן ילדים אוטיסטים.
הרפורמות שצמצמו זכויות, הקשיחו הגדרות, הקטינו תגמולים והוסיפו בירוקרטיה, לצד חוסר ודאות הולך ומתעצם ביחס לעתיד הכיסוי הביטוחי שלנו, מקשים לא רק על מימוש זכאות לגמלה, אלא גם על קבלת החלטה האם להגיש תביעה לביטוח הסיעודי או לחכות שהילד יתבגר.
לרוב הילדים [והמבוגרים] בישראל יש ביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים, כללית, מכבי, מאוחדת או לאומית.
הביטוח הסיעודי נועד לצורך תשלום תגמולים ב"מקרה ביטוח" בו הילד או הבגיר מגיעים למצב סיעודי, כפי שקורה פעמים רבות עם ילדים אוטיסטים.
רפורמות שפגעו ופוגעות בזכויות הילדים
בעבר, ביטוחי הסיעוד דרך קופות החולים שימשו פתרון נגיש ושוויוני יחסית עבור הורים לילדים אוטיסטים, כאשר ניתן היה לתבוע ולקבל גמלה מקיפה במצבים של תשישות נפש או חוסר תפקוד יומיומי.
אלא שמאז שנת 2019, ובעיקר מאז ינואר 2024, הרפורמות בתחום החריפו:
- צמצום הגדרת המונח "סיעודי" בהתאם לפוליסת הביטוח, הקשחת מבחני ה-ADL והרחבת חריג הגיל ל-60 חודש [גיל 5].
- הקשחת בדיקות הזכאות, דרישות להוכחות מוגברות והערכות רפואיות מורכבות, לצד דחיית תביעות סדרתית מצד חברות הביטוח.
- הפחתה משמעותית בתגמולי הביטוח הסיעודי בהתאם לפוליסת הביטוח לכלל המבוטחים.
אלו רק 3 דוגמאות בולטות לפגיעה בזכויות המבוטחים, ובפועל, גם סכום התגמולים שחברות הביטוח משלמות למבוטחים התובעים קטן לאורך 3 השנים האחרונות בעשרות אחוזים.
קראו עוד: על תנאי הביטוח הסיעודי העדכני
ביטוח סיעודי בחוסר וודאות
משבר הביטוח הסיעודי בישראל נמצא בשיאו. הדרישה של משרד הבריאות והאיום כי קופות החולים לא יאריכו את ביטוחי הסיעוד לאחר סוף 2026 יוצרים חשש אמיתי.
ההורים לא ידעו האם הפוליסות שלהם ושל ילדיהם יישארו בתוקף, האם הכיסוי יהיה זהה, האם יוכלו להמשיך לתבוע תגמולים ואם כן, באילו תנאים.
משרד הבריאות הוא האחראי על קופות החולים, ולפי הנחיותיו של מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב:
- בחודש ינואר 2026: קופות החולים יפסיקו לתפעל את הביטוחים הסיעודיים הקיימים.
- בסוף שנת 2026: הפסקה כללית של הביטוח הסיעודי, אי-ודאות מוחלטת באשר להמשך הפוליסות, לרבות המשכיות ביטוחית לילדים אוטיסטים.
לפי מנכ”ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, נכון לעכשיו אין פתרון אמיתי באופק. המדינה עדיין לא קידמה ביטוח סיעודי ממלכתי מחייב, ולרשות שוק ההון אין מענה לציבור הרחב שנשאר ללא רשת ביטחון.
קראו עוד: הליך תביעת ביטוח סיעודי לילד אוטיסט
הילד לא עצמאי? אל תחכו עם התביעה!
אם הילד או הילדה שלך אובחנו עם אוטיזם ומתקשים בביצוע עצמאי של פעולות יום יומיות, אין סיבה להמתין וראוי להגיש תביעה לקבלת תגמולים מפוליסת הביטוח.
הסיבות לכך שחשוב לעשות זאת הנן חוסר הבהירות בתחום הביטוח הסיעודי והשחיקה המתמשכת בזכויות הילדים שלנו ולאור העובדה שייתכן שתנאי הביטוח והמבחנים יהיו עוד יותר קשים בשנה-שנתיים הקרובות.
המתנה ודחיית התביעה לעתיד עלולות לגרום לאובדן זכויות מוחלט, במקרה של החלטה של סיום הביטוח הסיעודי במתכונתו הנוכחית.
נכון, התהליך מורכב, דורש מאבק בירוקרטי מול חברות הביטוח, ויכול להיות ארוך ומתסכל, אבל בפועל הוא עשוי להניב תגמול חד פעמי של עשרות אלפי שקלים במקרה של אוטיזם, כסף שיוכל לשפר את איכות החיים של המשפחה ולסייע לילד במיצוי פוטנציאל טיפולי, חינוכי וחברתי כבר עכשיו.
מה עושים בשביל לתבוע את הביטוח הסיעודי?
לצערנו הרב, וכחלק מהקשחת תנאי הביטוח, חברות הביטוח דוחות באופן שרירותי תביעות שמוגשות על ידי ההורים, בשמם של ילדים אוטיסטים, וללא יצוג של עורך דין.
למה? כי הן יכולות ולפי שיטת מצליח, כך הן חוסכות בהוצאות וגורמות למבוטחים להתייאש במקרים רבים.
על מנת להגיש תביעה ולזכות בתגמולים מהביטוח הסיעודי צריך לפעול לפי ההנחיות הבאות:
- פנו אל מוקד השירות של קופת החולים שלכם ובידקו, לפי מספר תעודת הזהות של הילד, האם יש לו ביטוח סיעודי דרך הקופה. היה והילד מבוטח, בקשו אישור כתוב שיהיה בידיכם.
- פנו לקבלת ייעוץ משפטי, באמצעות משרד עורכי דין מנוסה בתביעות ביטוח סיעודי עבור ילדים אוטיסטים, על מנת להבין האם הילד עומד בתנאי הפוליסה וזכאי לתגמולים מהביטוח הסיעודי.
- אספו תיעוד רפואי המעיד על הקשיים התפקודיים של הילד, בהתאם להנחיות עורך הדין, כך שניתן יהיה לבסס תביעה "חזקה" שתוביל למיקסום התגמולים שאותן ניתן יהיה לקבל מחברת הביטוח.
שימו לב, נכון לסוף שנת 2025 חברות הביטוח דורשות מהמבוטחים להגיש תביעה לבית המשפט, ולא מסתפקות בתביעה של פוליסת הביטוח ישירות מול חברת הביטוח, ולכן קיימת חשיבות עליונה בהגשת התביעה בייצוג של עורך דין בלבד.
לפי הנתונים הרשמיים ולצערנו הרב, מעל 96% מהתביעות שהוגשו על ידי הורים לילדים אוטיסטים, שלא בייצוג עורך דין, נדחו כלאחר יד.
חשוב להדגיש כי 99% מהתביעות המוגשות בשמם של ילדים אוטיסטים מסתיימות בפשרה מול חברת הביטוח, בתשלום חד פעמי בסך עשרות אלפי שקלים.
התקופה הקרובה היא קריטית. בכל יום שעובר, הסיכון לאובדן זכויות גדל, והעתיד של הביטוח הסיעודי לוט בערפל.
אנו ממליצים להורים לפנות עכשיו למימוש הזכויות של הילדים מול חברות הביטוח, בכל מקום שהילד אכן זכאי לתגמולים בהתאם למצבו התפקודי.
ניתן לקבל ייעוץ משפטי אישי ומענה לכל שאלה באשר לזכויות של הילד.ה בשיחת טלפון: 072-3725500
קריאה נוספת: עכשיו הזמן לממש את פוליסת הביטוח הסיעודי!