פברואר 2025: עד למועד זה טרם פורסמו מספיק מחקרים ואין הוכחה חד משמעית ליעילות הטיפול בשיטת ABA לילדים אוטיסטים.
למרות זאת, רבים מההורים לפעוטות וילדים המטופלים בטיפולי ABA, מדווחים על הצלחות והתקדמות משמעותית של הילד המטופל, והסיבה לכך הנה מספרם הגבוה של הילדים האוטיסטים בתפקוד גבוה בקרב האוכלוסיה.
למרות שאין הוכחה ליעילות הטיפול בשיטה זאת בכל מקרה של ילד על הספקטרום האוטיסטי, ישנם בהחלט ממצאים אשר תומכים ביעילות השיטה עבור פעוטות וילדים בגילאים צעירים מאד, בתפקוד גבוה, ובעלי יכולות שפתיות מפותחות יחסית.
כמו כן, השיטה הוכחה כיעילה יותר משיטות טיפול אחרות במקרים בהם הילדים זוכים לתמיכה רבה מצד הוריהם ובני המשפחה הגרעינית.
כולם מדברים עליו
כהורים אוהבים אנו תמיד מחפשים את הטיפולים הכי טובים והתמיכה המקצועית ביותר עבור הילדים היקרים שלנו.
אחד מהטיפולים הראשונים שצפוי לצוץ במסגרת החיפושים אחר טיפולים לילדים אוטיסטים הוא הטיפול המפורסם בשיטת ABA.
המדובר על שיטת טיפול חינוכית-טיפולית ותיקה יחסית, השואפת להתערבות טיפולית בעצימות גבוהה, כבר בגיל צעיר ככל שניתן.
הקיצור ABA מייצג את השם המלא Applied Behavior Analysis המסביר את בסיס השיטה.
גישה זו מיועדת לעזור לילדים לפתח כישורי חיים וחברה תוך התאמה של התנהגויות מאתגרות. עם זאת, טיפול ABA לאוטיזם הפך לנושא שנוי במחלוקת, עם דיון נרחב סביב גישות הטיפול.
בסקירה שלפניך נדון בכל מה שצריך לדעת כדי לקבל החלטה מושכלת לגבי טיפול בשיטת ABA ומידת התאמתו לילד.ה שלך.
מהו טיפול ABA?
טיפול ניתוח התנהגות יישומי (ABA Therapy) הוא שיטת טיפול שנעשה בה שימוש נרחב עבור ילדים אוטיסטים. שיטת הטיפול מיועדת לשנות התנהגויות באמצעות חיזוקים חיוביים.
ניתוח התנהגות יישומי יוצא מנוקדת הנחה כי ניתן לפתח התנהגויות רצויות אצל ילדי הרצף באמצעות מערכת של תגמולים ותוצאות. בשיטה זו, המטפל מזהה ומגדיר מטרה לפיתוח מיומנות או התנהגות מסוימת אצל הילד, ומודד את ההתקדמות לאורך תקופת הטיפול.
ניתן לקבוע בוודאות גבוהה כי הטיפול בשיטת ABA נחשב לטיפול הנפוץ ביותר לילדים עם אוטיזם, ולשיטה המתועדת והמבוססת ביותר בשל אופייה המדעי והמערכתי.
חשוב לציין עוד כי מהדיווחים השונים שהצטברו במשך השנים, ניתן להסיק כי טיפול ABA הוא אחד הטיפולים היעילים ביותר לילדים עם אוטיזם.
הורים ומטפלים מדווחים כי הם רואים שיפור משמעותי בהתנהגות של הילדים המטופלים בשיטה זאת, במדינות רבות ברחבי העולם המערבי וגם בישראל כמובן.
טכניקות טיפוליות-התערבותיות
בהתאם לרעיון שהתנהגות ניתנת ללימוד או לשינוי באמצעות תגמולים ותוצאות, טיפול ABA בדרך כלל מתחיל בניתוח התנהגותי, שבו המטפל צופה בילד ומזהה התנהגויות ומיומנויות שיש לשפר.
לאחר זיהוי התנהגות מאתגרת, המטפל ייצור אסטרטגיה בהתאם לעקרונות ה-ABA כדי לשנות את ההתנהגות לכדי "התנהגות המטרה".
במסגרת הטיפול בילד לפי שיטת ABA המטפלים לרוב עושים שימוש בגישת ABC לצורך פענוח והבנת ההתנהגות של הילד ולצורך ליישום אסטרטגיות לשינויה.
ABC הוא קיצור של Antecedent (מקדימים), Behavior (התנהגות) ו-Consequence (תוצאה).
פירוט השיטה לפי סדר האירועים לפי השיטה:
- מה קדם להתנהגות (Antecedent): האירועים שהתרחשו לפני ההתנהגות של הילד.
- ההתנהגות עצמה (Behavior): ההתנהגות הנצפית של הילד.
- תוצאותיה של ההתנהגות (Consequence): האירוע שמתרחש לאחר ההתנהגות.
שיטת ABC משמשת את המטפל/ת כשלב מקדים לתחילת הטיפול, על מנת להכיר ולהבין את מצבו של הילד.
הטיפול מתבסס על מספר שיטות הוראה מרכזיות וביניהן: אימון ניסוי, הוראה מקרית, אימון תגובה מרכזי, בניית רהיטות והתנהגות מילולית.
המטפל וההורים בוחרים את השיטה המתאימה ביותר על פי צרכי הילד.
ניסוי בשיטת ABC – כאמור, שיטה זו מורכבת מבדיקה בה המטפל מתשאל ובודק מול הילד התנהגות מסוימת. לדוגמה כללית: "יוסי, הרם בבקשה את הכפית". אם הילד עומד בבדיקה, הוא מקבל "חיזוק" או גמול חיובי. אם הילד אינו ממלא את הבקשה, הוא לא יקבל את הפרס, והמשפט חוזר על עצמו.
אימון תגובה מרכזי – שיטה זו משתמשת בטכניקת ABA על מנת למקד כישורים חיוניים חשובים או מרכזיים לכישורים רבים אחרים. לכן, אם הילד משפר את אחד הכישורים המרכזיים האלה, שיפורים נתפסים במגוון רחב של התנהגויות אשר לא היו מיומנות במיוחד. הרעיון הוא כי גישה זו יכולה לעזור לילד להכליל התנהגויות מהגדרה להגדרת טיפול יומיומית.
הוראה מקרית – שיטה זו משתמשת באותם רעיונות של שיטת אימון ניסוי, אך כאן המטרה היא ללמד התנהגויות ומושגי חוויה יומיומית של הילד במרחב, במקום להתמקד בהתנהגות ספציפית.
בניית רהיטות – בשיטה זו מסייע המטפל לילד לבנות התנהגות המורכבת על ידי הוראת כל רכיב של התנהגות אוטומטית או רהוטה. השיטה משתמשת בגישת ABA של תצפית התנהגותית, חיזוק ועידוד. לאחר מכן ניתן לבנות את ההתנהגות המורכבת יותר מכל אחד מהאלמנטים האלה.
התנהגות מילולית – בשיטה זו המטפל מנתח את כישורי השפה של הילד, ולאחר מכן מלמד ומחזק כישורי שפה שימושית ומורכבת יותר.
בהתאם להיכרות והערכת מצבו של הילד, ניתן לבצע התאמות בשיטת ABA במטרה להשיג את את התוצאה הרצויה מהטיפול בילד, לרוב בשיטת גמול חיובי ושלילי, ובהתאם לתוצאות ההתנהגות.
לדוגמה, ניתן ליישם טיפול ניתוח התנהגות יישומי (ABA) על ילד הסובל מהתקפי זעם כאשר מפריעים לו לשחק.
במקרה זה, השלב שקדם להתנהגות הוא השלב בו הילד מעורב במשחק שלו. מטפל עשוי להשתמש בגישת ABC כך:
מה קדם להתנהגות: המטפל אומר לילד שהוא יכול לשחק עוד שתי דקות, ולאחר מכן עליו להחזיר את הצעצועים למקום.
ההתנהגות עצמה: הילד מפסיק לשחק לאחר שתי דקות ומחזיר את הצעצועים.
תוצאת ההתנהגות: המטפל משבח את הילד מילולית ("עבודה נהדרת!") או בג'סטה פיזית (כמו היי פייב או אגודל מעלה) כגמול על כך שמילא אחר בקשתו להפסיק לשחק ולהחזיר את הצעצועים למקומם.
התוצאה יכולה להשתנות אם הילד לא פועל כפי שנדרש על ידי המטפל וכפי שציפו ממנו.
בעוד שהענשה אינה פרקטיקה נפוצה בטיפול בשיטת ABA [בעבר היתה נהוגה והובילה לגל של ביקורת על המטפלים בשיטת ABA], במקרה שהילד אינו ממלא אחר ההוראות, התגובה עשויה להיות שלילת זכויות כמו זמן מסך או משחקי וידאו שהילד אוהב ולכל הפחות, אי מתן גמול חיובי שהילד אוהב ומעריך.
כדי להציג תמונה טיפולית רחבה יותר, המטפלים בשיטת ABA עשויים לבצע את הפעולות הבאות:
- לזהות התנהגויות מאתגרות או לא רצויות
- לתכנן אסטרטגיה ולהגדיר מטרות ספציפיות
- ליצור מערכת למדידת שינויים והתקדמות
- להעריך ולתעד את המצב הנוכחי ואת ההתקדמות של הילד
- ללמד מיומנויות חדשות או להפחית התנהגויות מאתגרות
- לקבוע אם יש צורך בשינויים התנהגותיים נוספים
- להדריך את ההורים ולתת להם כלים מעשיים לטיפול בילד
מטרתו העיקרית של הטיפול בשיטה זאת הנה להפחית או להעלים לחלוטין התנהגות מאתגרת מסוימת הנלווית לאוטיזם וכן ללמד את הילד מיומנויות חדשות.
במקרים מסוימים, הטיפול גם משמש להפחתת התנהגות אלימה או פגיעה עצמית אצל ילדי הרצף.
שיטות טיפול ספציפיות במסגרת השיטה
Discrete Trial Training DTT
שיטה זו משתמשת בגישת ABC לשינוי התנהגות או לימוד מיומנויות חדשות. טיפול זה מתבצע בסשנים קליניים אחד על אחד, בהם המשימות מחולקות לשלבים קצרים כדי לעזור לילד להבין ולעקוב אחר ההוראות של המטפל. קראו בהרחבה
Incidental Training
שיטה זו דומה ל-DTT, אך מיועדת להתבצע מחוץ לסביבה קלינית, כגון בבית הספר או בבית ובכל מקום המהווה סביבה מוכרת לילד המטופל, רק לא בקליניקה של המטפל.
שיטת PRT או Pivotal Response Training
הטיפול בשיטת PRT מתבצע בסביבה טבעית של הילד כגון גן הילדים, בית הספר, בית המשפחה או מגרש המשחקים. שיטה זו פחות מובנית מראש ומתמקדת יותר בשימוש בתחומי העניין של הילד כדי ללמד ולהנחיל לו מיומנויות רצויות וחדשות.
הרעיון המרכזי בשיטת PRT הנו כי ישנם ארבעה אלמנטים בסיסיים ועיקריים החיוניים להתפתחות הילד: מוטיבציה, יוזמה עצמית, ניהול עצמי ותגובתיות.
שיפור מיומנויות אישיות וחברתיות לילדים
בנוסף למזעור התנהגויות מאתגרות הנפוצות בקרב ילדי הרצף, הטיפול בשיטת ABA נמצא כיעיל ומסייע לצורך:
- הגדלת מספר ההתנהגויות הרצויות של הילד ולשיפור מיומנויות חברתיות
- כטיפול במקרים מגוונים של רגישויות יתר / חסר כמו למשל רגישות לרעש ורגישות לאור
- לצורך ויסות חושי כמו גם ויסות רגשי
- למידה ופיתוח יכולת לפענוח רמזים חברתיים
- שיפור יכולות תקשורת בין אישיות
מתוך שאיפה להגדיל ולהגביר את ההתנהגויות הרצויות במקביל להפחתה של ההתנהגויות הלא רצויות, אבני הייסוד של הטיפול ב-ABA כוללים:
- אינטראקציה חברתית עם אנשים בכלל וילדים בפרט
- שיפור כישורי תקשורת מילולית. לדוגמא: התמודדות מול אקולליה
- מיקוד מיוחד והתמדה במשימות אקדמיות
- הפחתה משמעותית או ביטול מוחלט של התנהגות הגורמת לפגיעה עצמית
- הפחתת התקפי זעם או התפרצויות אחרות
הטיפול ניתן לילד בגישה שיטתית ומדעית ולעיתים קרובות עשוי להיות חזרתי, דבר שיכול לספק את המבנה שמתאים במיוחד עבור ילדי הרצף, שאוהבים מאד שגרה וסדר יום קבוע.
כפי שניתן היה להבין, האסטרטגיה הטיפולית יכולה להמשיך עם הילד גם מחוץ למרכז הטיפולי. יישום השיטות הטיפוליות עם ההורים ובני המשפחה הוכיח את עצמו כאפקטיבי במיוחד.
הדרכת הורים לגבי טיפולי ABA נפוצה ושגרתית, ומומלצת מאד במקביל לתחילת הטיפול בילד, שכן באמצעות הדרכה מקצועית נוכל להציע לילד את התמיכה החשובה גם בבית ובכל מקום אחר שאנחנו נמצאים איתו.
המחלוקת סביב ABA
למרות הפופולריות הרבה, הטיפול גם ספג לא מעט ביקורת מצד הורים ומטפלים באוטיסטים, לאור הדרך שבה חלק מהמטפלים מיישמים תהליכי טיפול מסוימים, שעלולים להיתפס כלא אנושיים ולא מכבדים כלפי הילדים המטופלים.
התנהגות זו החלה בשנות ה-60 של המאה הקודמת, כאשר הפסיכולוג הקליני ד"ר אולה איבר לובאס פיתח את שיטת ה-Discrete Trial Training, המבוססת על עקרונות ה-ABA.
לובאס השתמש בחיזוק חיובי כדי לתגמל התנהגות טובה, אך נהג גם להשתמש בשיטות חיזוק שליליות שכללו מכות חשמל למטופלים שלא פעלו לפי הנחיותיו הטיפוליות, ביניהם גם אוטיסטים בתפקוד נמוך מאד.
חיזוק שלילי מזיק ופוגעני נעלם מהעולם לפני עשרות שנים ואינו נהוג עוד בטיפול ABA או בכל שיטת טיפול אחרת.
מאידך, שיטת החיזוק השלילי עדיין תופסת מרכיב מרכזי בשיטת הטיפול, רק שכיום המטפלים עשויים לשלול מהילד זכויות או למנוע ממנו גישה לחפצים מסויימים, כשהוא לא מבצע את ההתנהגות המוגדרת עבורו במסגרת הטיפול.
פן ביקורתי נוסף כלפי שיטת הטיפול נובע מהנטייה של הטיפול לחזרתיות, מה שעלול להיחשב כמתיש ולא מכבד כלפי הילד המטופל.
תשובתם של המטפלים בשיטה לביקורת זאת מדגישה כי למטפלים יש מספיק כלים מעשיים שיוצרים את הדינמיקה הטיפולית הנדרשת לילד, יצירתיות ואינטראקציה מגוונת עם הילד למרות הצורך לחזור ולשנן התנהגויות רצויות וכאלה שאינן.
ניתן לראות התפתחות ואבולוציה חיובית בשיטת ABA לאורך השנים, מאמצע המאה שעברה ועד היום. השיטה הוכיחה גמישות מעשית והתאימה את עצמה לדרישות של הורים לילדים ולילדי הרצף עצמם.
איך בוחרים איפה לטפל בילד.ה?
חשוב לזכור כי הטיפולים לילד ניתנים, נכון להיום, באופן פרטי בלבד ועלותם משמעותית ועשוייה להגיע למאות שקלים לכל מפגש.
לפני הבחירה במרכז טיפולי ובמטפל/ת ספציפי/ת, מומלץ להורים לקרוא ולהבין את המהות של שיטת ABA, לקבוע פגישות אישיות ללא הילד, ולשאול בין השאר בנושאים הבאים:
- כמה שנות ניסיון למרכז הטיפולי וכמה ילדים אוטיסטים טופלו במרכז?
- כמה מטפלים התנהגותיים מוסמכים יש במרכז הטיפולי?
- כמה מטפלים יעבדו באופן אישי עם הילד?
- איך נקבעות המטרות הטיפוליות עבור הילד?
- האם המידע המתקבל מההורים משמש לקביעת המטרות הטיפוליות?
- כיצד מתבצעות ההערכות ההתקדמות של הילד?
- כמה שעות טיפול בשבוע הילד יקבל?
- האם יש עומס מטופלים או מחסור במטפלים?
- האם הטיפול מתבצע רק במכון או גם בבית המשפחה?
חשוב לזכור כי הטיפול בשיטה זו אינו בהכרח מתאים לכל ילד אוטיסט, ולכן חשוב להתייעץ עם מטפלים ואנשי מקצוע המנוסים לפני הבחירה בשיטת הטיפול של ABA.
הדרך הטובה ביותר לקבל המלצה על מטפל היא להתייעץ עם רופא הילדים של הילד או הרופא המטפל.
קריאה נוספת: התנהגות חזרתית של ילדים