חברי כללית: איילון במקום הראל

יש לך ולילדים ביטוח סיעודי דרך קופת החולים הגדולה בישראל? בחודש ינואר 2027 איילון חברה לביטוח תכנס בנעליה של חברת הראל, שניהלה את פוליסת הביטוח הסיעודי של כללית.

במהלך חודש אוגוסט 2026 הודיעה שירותי בריאות כללית, קופת החולים של רוב אזרחי מדינת ישראל כי ב-1 בינואר 2027 חברת הביטוח איילון מחליפה את הראל בתפעול הביטוח הסיעודי של כללית, סיעודי מושלם פלוס.

המבוטחים לא צריכים לעשות דבר: הביטוח עובר מעצמו, ברצף, בלי הצהרת בריאות חדשה.

הדבר החשוב ביותר להבין הוא שמה שקובע מי משלם הוא התאריך שבו התחיל המצב הסיעודי, ולא התאריך שבו מגישים את התביעה.

מצב סיעודי שהתחיל עד 31 בדצמבר 2026 נשאר באחריות חברת הביטוח הראל, גם אם התביעה מוגשת ב-2027 ואילך.

מצב סיעודי שמתחיל מ-1 בינואר 2027 עובר לטיפולה של חברת הביטוח איילון. מי שכבר מקבל תשלום מהראל ממשיך לקבל ממנה עד סוף הזכאות, כלומר עד 60 חודשים בסך הכול.

התנאים עצמם לא אמורים להשתנות. ההגדרה של מצב סיעודי, הסכומים החודשיים, 60 חודשי התשלום ו-60 ימי ההמתנה נקבעים בפוליסה אחידה שמכתיב הרגולטור לכל הקופות.

עם זאת, הנוסח המלא של הפוליסה של איילון עוד לא פורסם.

כדאי גם לדעת שכיום הכסף משולם מקרן משותפת של המבוטחים ולא מהכיס של חברת הביטוח.

החברה מנהלת את הקרן, בודקת את התביעות ומשלמת מתוכה.

שימו לב שאין סיבה לבטל את הביטוח הסיעודי בגלל המעבר. זה המוצר הפרטי היחיד לביטוח סיעודי שעוד אפשר לקנות בישראל, ומי שמבטל ומצטרף מחדש עלול להיבדק שוב רפואית ולקבל סכום נמוך יותר.

מי זה מי?

בביטוח הסיעודי של כללית יש שלושה צדדים, והמעבר מחליף רק אחד מהם: את חברת הביטוח.

שירותי בריאות כללית, קופת החולים, היא בעלת הפוליסה. היא בוחרת את חברת הביטוח במכרז, גובה מהמבוטחים את הפרמיה החודשית ומעבירה אותה הלאה. אצלה לא משתנה דבר ב-1 בינואר 2027.

הראל היא חברת הביטוח שתפעלה את הפוליסה מאז 1998, בחלק מהשנים דרך חברת הבת דקלה.

מ-1 בינואר 2027 היא מפסיקה לקבל מקרים חדשים, אבל ממשיכה לטפל בכל מצב סיעודי שהתחיל עד 31 בדצמבר 2026.

איילון היא חברת הביטוח החדשה של חברי כללית, חברת הביטוח היחידה שהגישה הצעה במכרז של הכללית. היא מקבלת כל תביעה חדשה של מצב סיעודי שמתחיל מ-1 בינואר 2027.

מעל כולם עומדת רשות שוק ההון, שקובעת את נוסח הפוליסה האחיד לכל הקופות ומאשרת כל שינוי בפרמיה.

המבוטח, מצדו, ממשיך לשלם פרמיה חודשית, וכשהוא נזקק הוא פונה לחברה הנכונה לפי התאריך שבו התחיל המצב הסיעודי.

קרן המבוטחים ולמה זה חשוב לכם

הפרמיות של כל מבוטחי כללית נכנסות לקרן אחת, וממנה משולמות התביעות. חברת הביטוח מנהלת את הקרן כנאמן, וחייבת לפעול לטובת המבוטחים בלבד בהתאם לסעיף 16 של הוראות הפיקוח.

לפי דוח של רשות שוק ההון שצוטט בעיתונות, מאז 2024 ההסכמים של קופות החולים עם חברות הביטוח בנויים על תפעול פוליסת הביטוח בלבד.

זה אומר שחברת הביטוח לא נושאת בסיכון הביטוחי מכספה.

בפועל, אם הקרן נחלשת, הפוליסה מאפשרת להעלות פרמיות או אפילו לבטל את הפוליסה, באישור הממונה על שוק ההון.

לכן כשאומרים איילון אחראית או הראל אחראית, הכוונה היא שזו החברה שבודקת את התביעה, מחליטה לגביה ומשלמת למבוטחים לפי הפוליסה. חברת הביטוח לא מכניסה את היד לכיס הפרטי שלה.

מאיפה הגיעה חברת איילון?

חברת הראל רצתה לצאת מהביטוח הזה כבר מסוף 2023, כי התביעות גדלו מהר יותר מהפרמיות.

כדי שמישהו בכלל יסכים לנהל את הביטוח הסיעודי, הרגולטור הקשיח את התנאים ב-2025, ורק אחרי זה נמצאה חברה אחת, איילון, שניגשה למכרז.

המשבר בתחום הביטוח הסיעודי החל בסוף 2023. הראל הסכימה להאריך בשנה אחת בלבד, והתגמולים הופחתו בכ-10% החל מינואר 2024. ב-2024 המכרז הראשון של כללית נכשל, כי אף חברה לא ניגשה אליו.

בדצמבר 2024 פרסמה רשות שוק ההון שתי החלטות. הראשונה הקשיחה את ההגדרה של מצב סיעודי.

השנייה קבעה שמ-2027 חברת ביטוח לא תהיה חייבת להמשיך לנהל את הפוליסה אם לא נמצא לה מחליף.

בעקבות זאת הראל הסכימה להאריך את ההסכם עד סוף 2026.

ב-1 בינואר 2025 נכנסו לתוקף התנאים המחמירים. מאז, מצב סיעודי מוכר רק כשהמבוטח לא מסוגל לבצע לבד 4 מתוך 6 פעולות יומיומיות, או 3 פעולות כשאחת מהן היא שליטה בסוגרים, או כשרופא מומחה קבע שהוא סובל מתשישות נפש.

למבוטח השוהה בבית נדרש בנוסף להציג אישור שהוא מסתייע בפועל בטיפול אישי לקבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה.

במהלך 2025 הורה משרד הבריאות לקופות לצאת מהביטוח הסיעודי עד 1 בינואר 2026, ואחר כך נסוג מההוראה.

ביוני 2026 פרסם מבקר המדינה דוח על מערך הביטוח הסיעודי, וקבע שרשות שוק ההון ומשרד הבריאות לא הסכימו ביניהם על הדרך לפתור את המשבר שנמשך כבר שנים ופוגע, שוב ושוב, בכלל המבוטחים.

ב-16 באוגוסט 2026 הודיעה כללית שאיילון זכתה במכרז. היא הייתה החברה היחידה שהגישה הצעה, מתוך שש חברות ביטוח שהוזמנו.

לפי הערכה עיתונאית, ההחמרות האחרונות בתנאי פוליסות הביטוח הקבוצתי איזנו את הקרן של כללית, שגדלה לכ-2.5 מיליארד ש"ח, ועדיין [לצערם של המבוטחים] קופות החולים לא חייבות לפרסם את מצב הקרן, ולכן אין לכך מקור רשמי.

מה משתנה ומה נשאר?

למבוטח הרגיל משתנים רק שני דברים: לאן פונים עם תביעה חדשה, ומה יקרה אם בעתיד לא יימצא מבטח?

כל השאר אמור להישאר כפי שהוא, כי הפוליסה אחידה ונקבעת בידי הרגולטור.

ההגדרה של מצב סיעודי היום

המבוטח לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות חצי מהפעולה ב-4 מתוך 6 פעולות, שהן קימה ושכיבה, הלבשה, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה בסוגרים וניידות.

מספיקות 3 פעולות אם אחת מהן היא שליטה בסוגרים. מצב סיעודי מוכר גם כשרופא מומחה קבע תשישות נפש. אצל איילון ההגדרה צפויה להישאר זהה.

סכום התגמול החודשי

נקבע לפי הגיל שבו הצטרפתם לראשונה לביטוח הסיעודי של קופה כלשהי. מי שהצטרף עד גיל 49 מקבל 5,000 ש"ח בחודש בבית, מי שהצטרף בגיל 50 עד 59 מקבל 4,100 ש"ח, ומי שהצטרף מגיל 60 מקבל 3,200 ש"ח.

במוסד סיעודי הסכומים הם 10,000, 6,500 ו-4,500 ש"ח בהתאמה, ולא יותר מ-80% ממה ששולם למוסד בפועל.

הסכומים צמודים למדד והתשלום נמשך עד 60 חודשים / 5 שנים, והוא מתחיל אחרי 60 ימי המתנה מתחילת המצב הסיעודי. כל אלה צפויים להישאר זהים גם בפוליסת הביטוח של חברת איילון.

הפרמיה החודשית

תלויה בגיל המבוטח. נכון ל־1 באוקטובר 2026, הפרמיה החודשית עומדת למשל על 232.45 ש"ח בגילי 56 עד 60, ועל 392.52 ש"ח מגיל 81 ומעלה.

הפרמיה של חברת איילון מינואר 2027 עוד לא פורסמה. בפוליסת הראל יש כאמור טבלת תחזית לשנים הבאות, אבל היא לא מחייבת את איילון.

המעבר בין החברות

היה ויהיה אוטומטי, ברצף ובלי בדיקה רפואית חדשה. לפי הדיווחים תנאי הפוליסה של חברת איילון למבוטחי כללית לא ישתנו.

השינוי המהותי היחיד שידוע היום

נוגע למה שיקרה אם בעתיד לא יימצא מבטח. עד סוף 2026 כלל מנגנון ההמשכיות אפשרות להעביר את כלל המבוטחים לפוליסת המשך קבוצתית הדדית לכל החיים במקרה שבו הביטוח הקבוצתי הופסק בנסיבות שנקבעו בהוראות.

מ־2027 מנגנון החובה הזה מבוטל, ובמקרה שבו הביטוח לא יחודש, יתרת קרן המבוטחים תשמש לטובת המבוטחים באופן שיאשר הממונה.

זה לא משפיע על המעבר עכשיו, כי נמצאה מבטחת, אבל זה יהיה רלוונטי לחברי שירותי בריאות כללית בסוף תקופת ההסכם הנוכחי עם איילון.

מי אחראי על התביעה?

הכלל אחד: החברה שהייתה המבטחת ביום שבו התחיל המצב הסיעודי אחראית עליו עד הסוף, לפי תנאי הפוליסה שהיו בתוקף באותו יום.

לא משנה מתי מגישים את התביעה ומתי היא מוכרעת והכלל הזה כתוב בפוליסת הביטוח עצמה ובהוראות הרגולטור.

לפי הפוליסה, התגמולים משולמים מכוח הפוליסה שבתקופתה אירע מקרה הביטוח, והיא לא מכסה מצב שהתחיל לפני תחילת התקופה שלה.

מצב שהתחיל בתקופה של פוליסה קודמת ונמשך, או שחזר בתוך 12 חודשים, נשאר כולו תחת הפוליסה הקודמת, וכך גם הסכומים, משך התשלום וכל השאר.

הוראות הרגולטור קובעות שהמבטח הקודם נושא בתשלום, גם כשהמבוטח חוזר ותובע בתוך 12 חודשים מהיום שבו הפסיק להיות סיעודי.

היקף האחריות, לפני ואחרי

הראל אחראית על כל מצב סיעודי שהתחיל עד 31 בדצמבר 2026. האחריות שלה לא נגמרת בסוף 2026 והיא ממשיכה לשלם עד שהמבוטח מקבל את מלוא 60 החודשים, או עד שהזכאות נגמרת.

התנאים שחלים הם אלה של הפוליסה שהייתה בתוקף כשהמצב הסיעודי החל.

לכן מצב שהחל לפני 1 בינואר 2025 נבחן לפי ההגדרה הישנה והמקלה, שלפיה מספיק שהמבוטח לא מסוגל לבצע 3 פעולות ADL כלשהן.

מי שנדחה על ידי הראל יכול לפנות לוועדת הערר שלה ושל כללית בתוך 60 יום מהדחייה, ורצוי לעשות זאת באמצעות עורך דין.

איילון אחראית רק על מצב סיעודי שמתחיל מ-1 בינואר 2027. היא תשלם כל עוד המבוטח זכאי, עד 60 חודשים, לפי הפוליסה של 2027, שצפויה להיות זהה לנוסח הנוכחי.

צפוי שתהיה גם אצלה ועדת ערר דומה, אבל הפרטים המדוייקים בנושא טרם פורסמו.

שתי החברות משלמות מקרן המבוטחים, כל אחת לפי ההסכם שלה עם שירותי בריאות כללית.

מי משלם ומאיפה מגיעים כספי הפיצוי?

כשמבוטח סיעודי מקבל את התגמול החודשי, הכסף מגיע אליו מחברת הביטוח, ובמלואו.

אבל מאחורי הקלעים, רוב הכסף אינו של חברת הביטוח, ובשנים האחרונות כמעט כולו.

הפרמיות שמשלמים כל המבוטחים בקופה נכנסות לקרן משותפת, קרן המבוטחים, וממנה משולמות התביעות.

חברת הביטוח משמשת נאמן על הקרן, וחייבת לפעול לטובת המבוטחים בלבד. היא משקיעה את כספי הקרן במסלול נפרד, הרווחים או ההפסדים מההשקעות נזקפים לקרן, ועל ניהולה חברת הביטוח מקבלת דמי ניהול.

השאלה החשובה היא מה קורה כשהתביעות גבוהות מהצפוי? האם ההפרש יוצא מהקרן בלבד, או שגם חברת הביטוח משתתפת בו מכספה.

התשובה השתנתה לאורך השנים. עד 2016 כל קופה ניהלה משא ומתן נפרד עם חברת הביטוח שלה, והתנאים היו שונים מקופה לקופה.

ב-2016 קבעה רשות שוק ההון לראשונה כלל אחיד, שלפיו חברת הביטוח תישא בלפחות 20% מהסיכון הביטוחי.

מועד התחולה של הכלל נדחה, והוא חל על תוכניות ששווקו או חודשו מ-1 בינואר 2019. בכללית, לפי התאריכים, הכלל חל על תקופת ההסכם עם הראל שבין 1 בינואר 2019 ל-31 בדצמבר 2023.

חשוב גם להבין מה פירוש 20% מהסיכון. זה לא אומר שחברת הביטוח שילמה חמישית מכל תגמול.

סיכון ביטוחי הוגדר כפער בין סכום התביעות ששולמו בפועל לבין סכום התביעות הצפוי, כפי שנקבע מראש בהסכם בין חברת הביטוח לקופת החולים.

רווחים והפסדים מתחלקים בין החברה לקרן לפי אותו יחס. כלומר, החברה השתתפה רק בחריגה מהתחזית. באותו יחס היא גם נהנתה מהחיסכון כשהתביעות היו נמוכות מהצפוי.

דוגמה: נניח שבשנה מסוימת נקבעה תחזית של מיליארד ש"ח בתביעות, ובפועל שולמו 1.2 מיליארד. הפער הוא 200 מיליון ש"ח. חברת ביטוח שנושאת ב-20% מהפער משלמת מכספה 40 מיליון, והקרן משלמת את 1.16 מיליארד הנותרים.

במילים אחרות ובתרחיש הדוגמה הזה, מכל שקל שהגיע למבוטחים, כ-3 אגורות באו מחברת הביטוח וכ-97 אגורות מהקרן.

לפי תרחיש זה, מבוטח שקיבל 5,000 ש"ח בחודש קיבל בפועל כ-167 ש"ח מכספי החברה וכ-4,833 ש"ח מכספי הקרן.

אם התביעות יצאו בדיוק לפי התחזית, הרי שחברת הביטוח לא שילמה דבר מכספה.

אם יצאו נמוכות מהתחזית, למשל 900 מיליון במקום מיליארד, החברה קיבלה 20 מיליון מתוך החיסכון של 100 מיליון, והשאר נשאר בקרן.

במסגרת המודל ההיסטורי של 20% סיכון, גם בתרחיש קיצוני שבו התביעות כפולות מהתחזית, חלקה של החברה מגיע ל-10% מסך התשלומים ולא יותר.

בסוף 2023, אחרי שהראל, הפניקס ומנורה הודיעו לקופות שלא ימשיכו לבטח את חבריהן, ביטלה רשות שוק ההון את החובה הרגולטורית שלפיה חברת הביטוח תישא בלפחות 20% מהסיכון הביטוחי, ומאז שיעור הסיכון נקבע במשא ומתן בין קופת החולים לחברת הביטוח.

לפי דוח של הרשות שצוטט בעיתונות, מ-2024 ההסכמים בין חברות הביטוח לקופות החולים מבוססים על דמי תפעול בלבד, מבלי שחברת הביטוח נושאת בסיכון כלשהו!

לא ידוע בכמה סיכון, אם בכלל, תישא איילון החל מינואר 2027. הנתונים לא פורסמו ומנכ"ל איילון סירב להתייחס לתנאים הכלכליים, בנימוק שיש במכרז תנאי סודיות.

ראוי לציין כי הסכמי ההתקשרות של קופות החולים מול חברות הביטוח חסויים והמידע אודות חלקן של חברות הביטוח בסיכון, מבוסס על פרסומים ציבוריים בלבד.

ובכל מקרה, למבוטח עצמו כל זה לא משנה את גובה התגמול. בכל אחד מהמודלים הוא מקבל את מלוא הסכום מחברת הביטוח, והחלוקה בין קרן המבוטחים לחברת הביטוח נעשית רק מאחורי הקלעים.

ההשלכה המעשית נוגעת לעתיד. כשהקרן נושאת כמעט את כל הסיכון, היציבות שלה היא שקובעת את גורל הביטוח.

אם הקרן נחלשת, הפוליסה מאפשרת לחברת הביטוח להעלות את הפרמיות באישור הממונה, ואף לבטל את הפוליסה בהתאם למצב הקרן.

חשוב: כפי שהסברנו, מודל חלוקת הסיכון של 20% הוא המודל שהיה בתוקף בעבר. מאז סוף 2023 אין עוד חובה רגולטורית שחברת הביטוח תישא ב־20% מהסיכון, ובשנים האחרונות נחתמו הסכמי תפעול שבהם חברות הביטוח אינן נושאות בסיכון הביטוחי, כפי שפורסם בדיווחים שונים.

ילדים אוטיסטים: משמעות המעבר לחברת איילון

רוב התביעות בשם ילדים אוטיסטים עוסקות במצב שהתחיל לפני שנים, ולכן המעבר לאיילון לא משנה עבורן כמעט דבר.

כמו בכל תביעה בביטוח הסיעודי, מה שקובע הוא התאריך שבו הילד עמד לראשונה בהגדרה של מצב סיעודי, ולא התאריך שבו האבחנה נקבעה או שבו התביעה מוגשת.

אם המצב התחיל עד 31 בדצמבר 2026, התביעה מוגשת להראל, גם אם היא מוגשת ב-2027 ואחריה. רק מצב ביטוחי שמתחיל מ-1 בינואר 2027 עובר לאיילון.

התאריך הזה קובע גם אילו תנאים חלים על התביעה, כי לפי הפוליסה, על מקרה שהתחיל בתקופה של פוליסה קודמת חלים התנאים של אותה פוליסה. לילדים יש לזה משמעות כפולה.

ההגדרה של מצב סיעודי

מצב שהתחיל לפני 1 בינואר 2025 נבחן לפי ההגדרה הישנה, שלפיה מספיק שהילד לא מסוגל לבצע 3 פעולות יומיומיות כלשהן. מצב שהתחיל מ-2025 נבחן לפי ההגדרה המחמירה: 4 פעולות, או 3 כשאחת מהן היא שליטה בסוגרים.

חריג הגיל

הפוליסה לא מכסה מצב סיעודי שהתחיל לראשונה בשנים הראשונות לחייו של הילד. עד סוף 2023 החריג כלל את 36 החודשים הראשונים, ומ-1 בינואר 2024 הוא הורחב ל-60 החודשים הראשונים, כלומר עד גיל 5. המשמעות ללילד שמצבו הסיעודי החל בין גיל 3 לגיל 5, בשנים שבהן חל החריג הקצר, עשויה להיות עילת תביעה גם היום.

התביעה הזו תוגש להראל, ותיבחן לפי התנאים שהיו בתוקף באותן שנים.

איפה המעבר כן נוגע לילדים אוטיסטים?

ההשפעה המרכזית היא על ילדים שמגיעים לגיל 5 סביב סוף 2026 ותחילת 2027. אצלם נפגשים שני גבולות. חריג הגיל, ותאריך המעבר בין החברות.

ילד שמצבו מוכר רק מגיל 5, ושהגיע לגיל 5 ב-2027, יגיש את התביעה לאיילון. במקרים כאלה צפויות מחלוקות על תאריך תחילת המצב, ולא רק בין המשפחה לחברת הביטוח, גם בין שתי החברות.

חברה אחת עשויה לטעון שהמצב התחיל לפני גיל 5, ולכן הוא מוחרג. האחרת עשויה לטעון שהוא התחיל לפני 2027, ולכן הוא לא באחריותה.

חשיבות התיעוד הרפואי

כפי שכתבנו קודם, חשוב במיוחד לשמור תיעוד מסודר עם תאריכים כולל דוחות אבחון, הערכות של ריפוי בעיסוק ושל צוותי התפתחות הילד, החלטות של ביטוח לאומי בעניין גמלת ילד נכה, ודיווחים מהגן או מבית הספר על התפקוד היומיומי של הילד.

בילד שגר בבית נדרש גם אישור שהוא מסתייע בטיפול אישי ברוב שעות היממה. לפי רשות שוק ההון, כשאין אישור אחר, אפשר להגיש תצהיר של בן משפחה שמטפל בו.

הראל כבר דחתה את התביעה

הראל דחתה את התביעה של הילד? התביעה נשארת מול הראל, והמעבר לא משנה אותה. יש 60 יום להגיש ערר, ואם מצבו של הילד החמיר, אפשר להגיש הודעה על החמרה בתוך 12 חודשים מהדחייה.

לא לחכות

לפי הפוליסה, תקופת ההתיישנות היא חמש שנים מהיום שבו התחיל המצב הסיעודי. לכן לא כדאי להניח שתביעה ישנה כבר התיישנה, אבל גם לא כדאי לחכות, כדאי לבדוק אותה עם עורך דין.

הביטוח של הילד עצמו

הביטוח של הילד עובר לאיילון ברצף ובאופן אוטומטי, כמו של כל מבוטח. עד גיל 18 ילדים מבוטחים בלי תשלום פרמיה.

הראל / איילון – תרחישים נפוצים

אם אתם כבר מקבלים תשלום מהראל, לא צריך לעשות דבר. התשלום ממשיך כרגיל עד סוף הזכאות.

אם המצב הסיעודי התחיל ב-2026 ועוד לא הגשתם תביעה, הראל היא הכתובת, גם אם תגישו ב-2027.

כדאי להגיש בהקדם, עם תיעוד של התאריך שבו המצב התחיל. אם הגשתם להראל ב-2026 וההחלטה תגיע רק ב-2027, אתם ממשיכים מול חברת הראל.

אם הראל דחתה אתכם, התביעה נשארת מולה, ואיילון לא קשורה אליה. אפשר להגיש ערר בתוך 60 יום, או לתבוע את הראל בבית המשפט.

אם קיבלתם תשלום, מצבכם השתפר, ואז החמיר שוב וחזר למצב סיעודי בתוך 12 חודשים, זה נחשב המשך של אותו מקרה, והראל ממשיכה לטפל בו.

אם המצב חזר אחרי יותר מ-12 חודשים, וזה קרה ב-2027 ואילך, זה מקרה חדש, ואיילון מטפלת בו. במקרה כזה החודשים ששולמו בעבר יורדו מ-60 החודשים שאותם הפוליסה מכסה.

אם המצב הסיעודי מתחיל ב-2027 ואילך, מגישים את התביעה לחברת הביטוח איילון.

אם המבוטח נפטר לפני שהוגשה תביעה, היורשים תובעים את החברה שהייתה המבטחת כשהמצב התחיל.

איפה צפויות מחלוקות?

המקום הרגיש הוא תאריך תחילת המצב הסיעודי. מבוטח שמצבו הידרדר בהדרגה סביב סוף 2026 עלול למצוא את עצמו בין שתי החברות.

אחת תטען שהמצב התחיל לפני 1 בינואר 2027, והשנייה שהוא התחיל אחרי. במקרים כאלה, ראוי להתייעץ עם עורך דין מנוסה לפני הגשת תביעה ויכול שיהיה הכי נכון להגיש את התביעה לשתי חברות הביטוח במקביל.

הדרך לבסס את התביעה היא תיעוד רפואי – סיכומי אשפוז, מכתבי רופאים, החלטות ביטוח לאומי והתאריך שבו התחילה העסקת מטפל או המעבר למוסד. ככל שהתאריך מתועד טוב יותר, קשה יותר לדחות את התביעה על בסיסו.

שאלות ותשובות

צריך לחתום על משהו או להירשם מחדש לביטוח הסיעודי?
לא. המעבר אוטומטי, וכללית ממשיכה לגבות את הפרמיה כמו עד היום, ללא קשר לעובדה שאיילון נכנסת לנעליה של הראל.

יבדקו אותי שוב רפואית?
יחשבו לי מחדש את גיל ההצטרפות? לא. הרצף נשמר, וגיל ההצטרפות הראשון שלכם, שקובע את גובה התגמול, נשאר כפי שהוא, כי הוא נמדד מההצטרפות הראשונה שממנה אתם מבוטחים ברצף.

הפרמיה תעלה בינואר?
לא ידוע. כללית ציינה שדמי הניהול שאיילון גובה נמוכים מאלה של הראל, אבל זה ממש לא אומר שהפרמיה תרד. לפי הפוליסה, כל שינוי בפרמיה דורש אישור של הממונה, והודעה בכתב לכל מבוטח עד 60 יום לפני השינוי.

כדאי לי לבטל עכשיו ולחכות לראות?
בהחלט לא. מאז 2019 חברות הביטוח לא מוכרות פוליסות סיעוד פרטיות חדשות. מי שמבטל את הביטוח הסיעודי ומבקש להצטרף אליו מחדש בעתיד עלול להידרש לחיתום רפואי מחדש, וגיל ההצטרפות החדש עשוי להשפיע על גובה התגמול.

אפשר עוד להצטרף?
כן. חברי כללית יכולים להצטרף בכל גיל, בכפוף לבדיקת מצב רפואי. ככל שמצטרפים צעירים יותר, התגמול גבוה יותר.

הראל דחתה את התביעה שלי. מה המעבר משנה?
כלום לגבי התביעה הזו. אם המצב התחיל לפני 2027, היא נשארת מול הראל. יש אפשרות להגיש ערר בוועדת הערר בתוך 60 יום, או לפנייה לבית המשפט ורצוי לעשות זאת בייצוג משפטי. אם המצב החמיר, אפשר להגיש להראל הודעה על החמרה בתוך 12 חודשים מהדחייה.

ההורה שלי מקבל גמלת סיעוד מביטוח לאומי. זה אותו דבר?
לא. ביטוח לאומי הוא גמלה ממלכתית עם מבחנים משלו. הביטוח של כללית הוא ביטוח נפרד. אפשר להיות זכאים לשניהם.

אני עובר קופת חולים. מה קורה לביטוח?
אפשר לעבור לביטוח הסיעודי של הקופה החדשה ברצף, בלי בדיקה רפואית. צריך לאשר העברת מידע בעת הרישום, או לשלוח אישור ביטוח בתוך 180 יום.

איילון לא ניהלה אף פעם ביטוח סיעודי של קופה. זה מסוכן?
תיק הסיעוד של איילון היום הוא פוליסות פרט בהיקף פרמיות של כ-38 מיליון ש"ח בשנה, וזו הפעם הראשונה שהיא מנהלת פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית של קופת חולים. התנאים קבועים בפוליסה האחידה, והחברה נתונה לכאורה לפיקוח של רשות שוק ההון. איך איילון תטפל בתביעות בפועל אפשר יהיה לדעת רק אחרי שתתחיל.

למי מתקשרים?
עד 31.12.2026, ולגבי כל מצב שהתחיל עד אז גם אחריו, חברת הראל, 1-800-55-11-22; מגיל 67 אפשר להגיש טלפונית ב-*2735. שירות הלקוחות של כללית מושלם: *2700. פרטי ההתקשרות של איילון לתביעות חדשות עוד לא פורסמו.

האם מקבלים פיצוי מהביטוח הסיעודי אם הילד מקבל קצבת תלות בזולת?
לא, אין כל קשר בין תלות בעזרת הזולת בביטוח הלאומי לבין תביעת פוליסת הביטוח הסיעודי. גם ילדים שהוכרו בביטוח הלאומי צריכים להגיש תביעה לביטוח הסיעודי על מנת לזכות בתגמולי הביטוח, וללא כל קשר לגובה הקצבה שאותה הם מקבלים בביטוח הלאומי.

איילון נכנסת – כדאי לעשות עכשיו?

לרוב המבוטחים לא נדרשת שום פעולה אקטיבית. מה שכתוב כאן חשוב בעיקר למשפחות שבהן מישהו כבר זקוק לעזרה בשל מצב סיעודי, או שמצבו מתדרדר.

אם המצב הסיעודי התחיל השנה ועוד לא הוגשה תביעה, כדאי להגיש אותה להראל לפני סוף 2026.

הזכות לא נעלמת ב-1 בינואר 2027, אבל הגשה מוקדמת מקצרת את הדרך ומקבעת את התאריך.

באותה הזדמנות כדאי לאסוף ולשמור את כל המסמכים שמראים מתי המצב התחיל: סיכומי אשפוז, מכתבי רופאים, החלטות ביטוח לאומי, וקבלות על מטפל או מוסד.

כדאי לשמור את דף פרטי הביטוח ולוודא מהו גיל ההצטרפות הראשון, כי הוא שקובע את גובה התגמול. לא כדאי לבטל את הביטוח בגלל המעבר.

בחודשים הקרובים צפויים להגיע מכתבים לחברי שירותי בריאות כללית – מכללית עצמה וסביר שגם מחברת הביטוח איילון. כדאי לקרוא כל אחד מהם ולבדוק אם הוא מודיע על שינוי בפרמיה או בתנאים.

לפי הפוליסה, הודעה על שינוי צריכה להגיע עד 60 יום לפני שהוא נכנס לתוקף.

זה גם זמן טוב לבדוק אם יש ביטוח סיעודי נוסף, דרך מקום עבודה, ועד או פוליסה פרטית ישנה. כל הפוליסות מרוכזות באתר הר הביטוח של רשות שוק ההון.

מי שקיבל דחייה מהראל צריך לזכור שיש 60 יום להגיש ערר. אפשר וראוי להתייעץ עם עורך דין לפני שמחליטים איך להמשיך.

הערה חשובה: כל התנאים והכללים במסמך נבדקו מול נוסח הפוליסה והוראות הרגולטור. פרטי ההסכם עם איילון נשענים על הודעות ופרסומים עיתונאים בלבד, כי שירותי בריאות כללית טרם פרסמה כל מסמך רשמי.

קריאה נוספת: לחכות או לתבוע את הביטוח הסיעודי?