בדיקת אקסום לאבחון אוטיזם ובכלל

בדיקת אקסום (EXOME) הנה בדיקה גנטית חדשנית ומתקדמת לאבחון הפרעות גנטיות בעוברים או בני אדם, שהשימוש בה החל בשנת 2014. כפי שציינו בסקירה קודמת בנושא, בדיקת האקסום בשילוב בדיקת צ'יפ גנטי CMA בהריון, יאבחנו רקע גנטי בכ-35% מסך מקרי האוטיזם ומכאן חשיבותה הרבה של הבדיקה.

הבדיקה מבצעת ריצוף של אלפי גנים בו זמנית ומסוגלת לזהות גם שינויים זעירים תת-מיקרוסקופיים בחומר הגנטי שלא ניתן לאתר בבדיקת הצ'יפ הגנטי, קל וחומר בבדיקת הקריוטיפ הרגילה.

בדיקת אקסום מסוגלת לבדוק את כל הגנום, כדי לזהות הפרעות שיכולות להיגרם ממספר רב של גנים, כגון פיגור שכלי, אוטיזם, ניוון שרירים מסוג CMT, חירשות ועוד, או להתמקד רק בבדיקת פאנל גנים מסויים שגורם להפרעה גנטית ספציפית, כגון פאנל גנים לאוטיזם, פאנל גנים לבעיות גדילה והתפתחות, פאנל גנים ללקויות שמיעה, פאנל למחלות כליה וכיוצ"ב.

בילדים עם אוטיזם ללא סממן חיצוני, הבדיקה יכול לאבחן רקע גנטי הגורם לכ-25% מהמקרים. בנוסף, הבדיקה מסוגלת לאתר הפרעה גנטית חמורה בכ-1 מתוך 155 הריונות [ואולי יותר] שמהלכם תקין לחלוטין לכאורה, כאשר כל בדיקות מעקב ההריון השגרתיות ללא ממצא מיוחד.

כיצד מתבצעת בדיקת אקסום ומה יתרונותיה

בדיקת אקסום משתמשת בטכנולוגיה של הריצוף החדש, New Generation Squencing – NGS ומתבצעת באמצעות מכשיר שמכונה מרצף עמוק.

כידוע, בכל תא בגופנו ישנם כידוע כרומוזומים שמכילים את ה-DNA, שהנו סליל כפול שמכיל את כל הגנום שלנו. כל גן מורכב מחלקים שמקודדים ליצירת חלבונים שאחראים לפעילות המערכתית בגוף האדם שנקראים אקסונים, ומחלקים לא מקודדים שנקראים אינטרונים. סך כל האקסונים בגנום מסוים מכונה "אקסום".

למרות שהחלק האקסומי שמקודד לחלבונים הנו קטן מאד יחסית, ומהווה רק כ-1.5% מכלל הגנום שלנו, כ-85%-80% מההפרעות הגנטיות נובעות בשל מוטציות שמתרחשות בו. ולכן, באמצעות בדיקת רצף האקסונים ניתן לזהות את השינויים הגנטיים הללו ולנסות להסיק מהי ההשפעה שיכולה להיות להם על התפתחות העובר ותפקודו.

יתרונה של בדיקת אקסום מתבטא בכך שבעוד שבדיקות אחרות בודקות בכל פעם רק גן אחד בלבד או קבוצה קטנה של גנים, אזי בבדיקת אקסום ניתן לבצע ריצוף של אלפי גנים בו זמנית, ועל כן היא מכונה גם בדיקת ריצוף אקסומי. בנוסף, הבדיקה מאפשרת לזהות שינויים זעירים תת מיקרוסקופיים בחומר הגנטי שאחראים ללקויות והפרעות גנטיות רבות.

בדיקת אקסום נחשבת ליעילה יותר לעומת בדיקת הצ'יפ הגנטי מאחר שהיא מאפשרות לגלות פי 2 ואף יותר הפרעות גנטיות שניתן לגלות בבדיקת הצ'יפ הגנטי. עם זאת, ובדומה לבדיקת הצ'יפ הגנטי, גם בדיקת אקסום מתבצעת באמצעות דגימת מי השפיר או סיסי השליה של העובר במהלך ההריון או באמצעות בדיקת דם של התינוק / הבגיר, בכל שלב לאחר הלידה.

לא בלי מגבלות

למרות יתרונותיה, חשוב לקחת בחשבון שגם בדיקת אקסום נמצאת עדיין בשלבי שיפור, ושגם לה יש את המגבלות שלה, ולרבות המגבלות הבאות:

• הבדיקה איננה מסוגלת לגלות ולזהות את כל ההפרעות הגנטיות, ולכן קבלת תוצאה תקינה בבדיקה איננה שוללת בהכרח קיומה של אף הפרעה גנטית כלשהי בעובר. ברוב המקרים הריצוף של האקסום מכסה רק כ־20% מהמוטציות שידוע שהן גורמות להפרעות גנטיות.
• הבדיקה איננה בודקת חוסרים או הכפלות של מקטעי DNA גדולים, ולכן גם הם לא מתגלים בה.
• הבדיקה איננה מאפשרת לגלות מוטציות שנמצאות רק בחלק קטן מהתאים כמו תופעת המוזאיקה.
• אצל נבדקים מסוימים יתכן שקריאת הרצף באזורים מסוימים תופרע בגלל מבנה גנטי מסוים.
• מדובר בבדיקה איטית יחסית, שמורכבת משלב הבדיקה טכנית ושלב פיענוח ממצאי הבדיקה, ובדרך כלל נמשכת על פני 5-4 שבועות עד לקבלת התוצאות.
• גם בבדיקה חדשנית זו עלולות להתרחש טעויות טכניות שונות, שעלולות לעתים לגרום לחרדה מיותרת ואולי אף להפסקת הריון במקרים שאינם מוצדקים.

מחובתו של רופא הנשים ליידע את ההורים ולהסביר להם על חשיבותה של בדיקת האקסום, לצד חסרונותיה הספורים כאמור, כבר בתחילתו של כל מעקב הריון.

כיצד מפענחים את ממצאי הבדיקה?

בשלב פיענוח ממצאי בדיקת האקסום, משווים את רצף האקסונים של העובר הנבדק לזה של אדם בריא ובודקים האם קיימים ביניהם הבדלים או שינויים כלשהם.

ניתן להגדיל את אמינות הבדיקה באמצעות בדיקת אקסום טריו, אשר בנוסף לבדיקת הרצף האקסומי של העובר בודקת גם את הרצף האקסומי של שני הוריו ומשווה גם ביניהם.

חשוב להבין שבבדיקת אקסום יכולים להתקבל שינויים רבים מאד של הרצף הגנטי, למעלה ממיליון, אולם לא כל שינוי גנטי מלמד בהכרח על קיומה של בעיה גנטית כלשהי, מאחר שקיימים גם הבדלים ושינויים טבעיים בין העובר הנבדק לאדם הבריא, אשר נובעים מעצם השונות הגנטית הטבעית שקיימת בין כל בני האדם ובכלל זאת צבע עור, צבע עיניים, צבע שיער, גוון קול, מראה חיצוני ועוד.

לפיכך, יש לבודד מבין כל השינויים השונים שמתקבלים בבדיקה רק את השינויים שאכן גורמים להפרעה גנטית, להבדיל משינויים טבעיים שאינם גורמים לכל הפרעה, וזאת באמצעות כלים ביואינפורמטיים מיחשוביים שונים.

יש לקחת בחשבון שלעתים השינוי שגורם להפרעה הגנטית מתגלה באופן ברור ומובהק, אך לעתים הוא עלול להסתתר בין יתר הגורמים הטבעיים.

המשמעות של ממצאי בדיקת האקסום

ככלל, קיימים שלושה סוגים של תוצאות שיכולות להתקבל בבדיקת אקסום:

• אי זיהוי שינוי גנטי פתוגני שידוע שהוא גורם להפרעה גנטית.
• זיהוי שינוי גנטי פתוגני שידוע שהוא גורם להפרעה גנטית.
• מציאת שינוי גנטי שמשמעותו הקלינית אינה ברורה.

לעיתים מתגלים שינויים שלא קיים מידע חד משמעי לגבי משמעותם הקלינית. שינויים אלו יכולים להיות פולימורפים – לא מזיקים, או פתוגניים – מזיקים. כדי לדעת באיזה סוג של שינויים מדובר נדרשת לעיתים בדיקה של ההורים או של בני משפחה נוספים כדי לברר האם שינוי זה קיים גם אצלם.

בכל מקרה שבו תוצאות הבדיקה אינן חד משמעיות, יש לפנות לקבלת ייעוץ גנטי מעמיק וברוב המקרים גם לביצוע בדיקות נוספות, בהתאם להמלצות שיתקבלו במסגרת הייעוץ הגנטי.

מימון בדיקת אקסום ומתן הסבר להורים

בדיקת האקסום הוכנסה לסל הבריאות הממלכתי בשנת 2018, אולם ניתן לבצע אותה במימון קופת החולים רק בכפוף לקיומם של קריטריונים מסויימים.

מי שאינו עומד בקריטריונים הללו יכול לעשות את בדיקת האקסום גם באופן פרטי במכונים גנטיים שונים בארץ. מדובר בבדיקה יקרה יחסית, בעלות של אלפי שקלים, ועל כן מומלץ לבדוק האם יש לה כיסוי ביטוחי במסגרת הביטוחים הרפואיים הפרטיים או המשלימים.

בכל מקרה ללא יוצא דופן, רופא הנשים חייב להסביר להורים על בדיקת האקסום וחשיבותה הרבה בתחילתו של כל מעקב הריון, בין אם ההורים זכאים למימון הבדיקה במסגרת סל הבריאות כאמור ובין אם לאו. זכותם המלאה של ההורים לקבל את כל המידע החשוב אודות הבדיקה הגנטית המתקדמת, על מנת שיוכלו לקבל החלטה שקולה ובמידע מלא לגבי ניהול ההריון.

הימנעות ממתן הסבר להורים מהווה הפרה של חובת היידוע שחלה על הרופא ובמקרים שבהם יתברר, לאחר הלידה, כי נולד תינוק הלוקה בפגיעה גנטית שאותה ניתן היה לאבחן באמצעות בדיקת האקסום, תקום להורים הזכות להגיש תביעת פיצויים בסכומי עתק בשל רשלנות רפואית חמורה.

קריאה נוספת: בדיקת NIPT בהריון